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肝脏疾病
黄疸可能由通常的肝脏疾病或单一的妊娠状态引起.它可能是由于妊娠过程中发生疾病给予治疗的药物所引起,或可能由于急性胆囊炎和胆道结石梗阻引起,后者可能在妊娠中更常见,这与胆道结石形成增加和胆囊收缩作用减弱有关.
病毒性肝炎是妊娠时引起黄疸最常见的原因(参见第42节).其过程一般没有被注意到,但发展中国家患者中,非甲非乙型(丙型或戊型)肝炎的流行很严重,可能是营养不良造成的.患者早产的发生率上升了.在妊娠早期(孕1~3个月)没有明显的证据显示发生肝炎会产生畸胎.母亲的乙肝病毒可能在新生儿出生时传给新生儿或通过胎盘传给胎儿,后者较少发生.如果母亲是一个慢性乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者或E抗原阳性,或者在妊娠后期感染肝炎,那么传染特别可能发生.感染的新生儿通常是HBV的携带者并且有亚临床的肝功能失调,但仅仅偶然情况下才会发展成急性的新生儿肝炎.所以孕妇都需要常规检查HBsAg以帮助减少垂直传播.对于暴露于HBV中的新生儿预防性地使用免疫球蛋白和疫苗在新生儿乙肝感染章节中讨论(参见第260节).
妊娠剧吐的患者中可能发生轻微的非特异性的肝功能异常.感染性流产时发生的黄疸是多因素造成的,由感染的肝细胞损伤,溶血和缺氧引起.
严重的先兆子痫可能会引起肝内纤维蛋白沉积,坏死和出血,并且可能出现腹痛,恶心,呕吐和轻度黄疸症状.因腹腔内出血形成的肝被膜下血肿造成自发性肝脏破裂的情况很少见,但与患者生存与否有关.它的发病机制还不清楚,但常与先兆子痫有关,并且这是严重的血管并发症的表现.偶尔,严重的先兆子痫的妇女会发生原因不明的HELLP综合征(溶血,肝酶上升,低血小板计数),出现不同程度的腹部与全身症状,先兆子痫也可能与妊娠脂肪肝有关(见下文).
妊娠胆汁淤积(瘙痒)综合征是一种相对常见的疾病,主要由于妊娠期正常的激素水平对胆道运输的特异性过度反应.严重的瘙痒是胆汁淤积的最早表现,它在妊娠中,晚期发生；继发出现深色尿和黄疸.患者肝炎不存在,并且没有系统的症状出现.这种疾病是良性的,产后好转,但是有每次妊娠复发的趋势,并且这些妇女常常在口服避孕药时发生相同的症状(参见第43节).当瘙痒严重时给予患者消胆胺8~12g/d口服,分2~3次服用,常常可以减轻瘙痒,偶然可能发生低凝血酶原血症引起出血,但可以用维生素K治疗并马上得到控制(维生素K1
5~10mg/d肌内注射2~3天).
妊娠脂肪肝(产科黄色肝萎缩)是一种少见的和对之了解很少的疾病,好发于接近足月时,有时伴有妊娠先兆子痫.患者表现为急性恶心,呕吐,腹部不适,黄疸,常常迅速继发肝细胞功能衰竭.临床和实验室的表现类似于那些暴发性肝炎患者,但是出现转氨酶水平＜500u/L而伴有高尿酸血症是此病线索.肝穿刺表现为肝细胞内弥漫着脂肪小滴,常常伴有不明显的坏死灶.但在有些病例存在着与病毒性肝炎重叠的特征.它的原因还不明确.脂肪病变累及整个肝脏的孕妇,母亲和胎儿的死亡率都很高.不严重的病例也在渐渐被认识.通常采取立即终止妊娠的治疗方法,但能否可以改变结局尚有争议.患者被救活就可以得到完全恢复,并且与今后妊娠中的复发无关,如果大剂量地静脉使用四环素,可以在妊娠任何阶段发生类似的异常.
有慢性活动性肝炎,特别是肝硬化的妇女(参见第41节),及有严重肝病的妇女不易受孕.当妊娠的确发生时,胎儿的结局不可预见,胎儿的死亡率很高,因为易发生自发性流产和早产.但是母亲的预后一般是满意的,母亲的死亡率没有实质上的增加.
慢性活动性肝炎的病人,可以继续使用类固醇激素,不需要在妊娠时停用,因为胎儿尚未被证明有危险.使用硫唑嘌呤和其他免疫抑制药物应权衡对胎儿潜在的危险.
虽然妊娠可以暂时地加重原发性胆汁性肝硬化病人胆汁淤积和其他胆汁淤积性疾病,妊娠本身不会对潜在的慢性肝病造成损害.在妊娠后期血容量增加,对原有肝硬化的孕妇加重了其静脉曲张出血的危险,但出血相对来说还是少见的.很多病人可以承受剖宫产手术.
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