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糖 尿 病
(参见第13节糖尿病)
那些在产前和新生儿中心进行孕前咨询和早期产前检查的糖尿病母亲和新生儿,其所承受的风险不会超过没有糖尿病的妇女.在糖尿病妇女,一次成功的妊娠需要孕前咨询和在妊娠前,妊娠期间和产后最理想的糖尿病控制；通过一个小组实施其细致的处理方案,包括内科医生,护士,营养专家,社会工作者和儿科医生,迅速地诊断和治疗有轻微或严重并发症的孕妇；仔细制定分娩时间和分娩方式；在熟悉糖尿病知识的儿科医生监护下分娩,以便照管好糖尿病母亲和新生儿.
糖尿病的分类采用国家糖尿病调查组织和世界卫生组织(WHO)的标准.以前是根据此病发生的年龄,经过和并发症来分类的.
妊娠糖尿病是在本次妊娠中发病或初次被发现的糖耐量不同程度异常的疾病.妊娠是一次对糖尿病加强代谢的试验；在这次试验中失败了并发展成妊娠糖尿病的妇女可能是肥胖的,血中胰岛素增高的,胰岛素耐受或消瘦的和胰岛素相对缺乏.所以,这种疾病是一种异源的综合征.因此,孕妇需要进行筛查,因为没有发现或没有治疗的妊娠糖尿病与胎儿和新生儿的死亡有关,亦和新生儿和母亲的发病有关(参见第249节产前检查).妊娠糖尿病的发病率为1%~3%,但在有些选择的人群中发病率可能高出很多(例如在美国的墨西哥人,印第安人,亚洲人,印度人,太平洋岛国人).
处理
在受孕时和整个妊娠过程中,很好地控制糖尿病对于母亲和胎儿理想的预后很重要.大多数糖尿病治疗中心拥有有经验的内科医生,护士,营养专家和社会工作者.当地的产前检查中亦配备有眼科,肾脏科,神经科,心脏科,麻醉科,产前检查和新生儿科的专家,可以随时调用.
孕前咨询和糖尿病控制很重要,因为糖尿病可能通过母体代谢干扰胚胎形成造成先天畸形；器官形成在孕10~12周完成.
表251-1为简单的治疗妊娠期Ⅰ型糖尿病(胰岛素依赖型),Ⅱ型(非胰岛素依赖型)和妊娠糖尿病的方法.在妊娠过程中,Ⅱ型糖尿病患者也必须使用胰岛素.各个中心详细的治疗方法不尽相同,病人的治疗必须因人而异.
对于Ⅰ型糖尿病病人,不管其是否住院,过量的胰岛素有增强代谢的风险.在有些患者中,低血糖不会激发出正常的反馈调节激素的分泌(儿茶酚胺,高胰岛素,可的松和生长激素),低血糖昏迷的发生可能没有可预先观察到的症状.对于严重的低血糖病人［意识障碍,精神错乱或血糖水平＜40mg/dl(＜2.2mmol/L)］应给予高胰岛素装置,并指导其本人和家属学会皮下注射高胰岛素.在妊娠过程中,良好的糖尿病控制包括血糖没有大范围的波动,糖化血红蛋白(HbAlc)浓度＜8%,每天尿糖丢失1g/d(5.5mmol/d).妊娠期间正常的空腹血糖水平大约为76mg/dl(4.2mmol/L),餐后2小时血糖水平≤120mg/dl(≤6.6mmol/L).在妊娠期间,人胰岛素亦被用于减少抗体的形成.胰岛素抗体可以通过胎盘,但它们对胎儿的影响尚不清楚.
并发症
内科和产科并发症如感染,早产,妊高征参见第253节和本书其他章节.在有糖尿病的妊娠妇女中,视网膜疾病,肾脏疾病或神经疾病的发生率与非妊娠状态的糖尿病妇女相比在流行病学中或在损害的严重程度上没有区别.糖尿病患者患有视网膜病变和肾脏病变不是受孕的禁忌证或终止妊娠的理由.但她们需要孕前咨询和在妊娠过程中周密的治疗方案,初诊和每月的眼科检查是必需的.如果在初次产前检查就发现其视网膜病变增加,那么病人需要马上行光照凝固照射以防止视网膜病变进一步恶化.
没有证据显示妊娠会引起糖尿病人肾脏病变加重,并且在妊娠时,肾脏并发症的发生很少见.有慢性肾功能衰竭和正在进行血液透析的病人很少会有一次成功的妊娠,但有一些婴儿被救活了.在已行功能性的肾移植的妇女中50人有1人怀孕.在这些人群中妊高征的发生率为25%,并且其它并发症亦常见.早产的发生与母体肾功能有关,亦和移植肾脏和分娩之间的时间间距长短有关.母亲肾移植≥2个月时,足月分娩的正常体重的新生儿的预后最好.
当受孕时,如果血中糖化血红蛋白浓度上升,肯定与胎儿主要脏器的先天性畸形的发生有关,并且在胚胎形成期(妊娠头8周)最易造成损害.Ⅱ型糖尿病人在早孕时口服降糖药物与胚胎的心脏缺陷,耳朵畸形和VATER异常有关(脊柱,肛门,气管,食道,肾脏异常).在妊娠合并Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病的病人中,造成新生儿死亡的主要原因是先天性畸形.所以应测定母体血清α-FP水平,并且在孕18~22周进行一次全面的B超检查.如果母亲血清中的α-FP异常,那么应该测定羊水中的α-FP水平.异常的母亲血清和羊水中α-FP值或B超结果提示神经管和其他器官发生缺陷.如果在初次产前检查或在早孕时糖化血红蛋白水平异常增高,那么必须对胎儿施行心脏超声检查.
分娩与接产
在妊娠末期,糖尿病孕妇的监护主要包括控制母亲血糖水平,评估胎儿是否发育良好和监测胎肺是否成熟.
大多数妊娠糖尿病的妇女,在足月后,分娩会自发地发生并且可以通过阴道分娩.如果妊娠超过42周,胎儿在宫内死亡的危险性增加,因此需要进行引产.很多产科医生建议应在40周给予引产.虽然在整个妊娠过程中母亲的血糖水平被控制为正常或接近正常,但仍有分娩巨大儿的风险.所以,对于无效产程或头盆不称或为了避免胎儿肩难产和母亲产道及新生儿损伤,必须施行剖宫产.
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