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正常接产的处理
现在许多产科医院都备有集待产,分娩,产后观察和产后恢复于一身的多功能病房,又称LDRPS,以使母亲及陪伴者,婴儿在住院期间一直相处在一起.另一些单位仍运用传统的待产室和产房,分娩时产妇再被推入产房.在产房内消毒会阴,铺巾,接生.但在紧急情况下,产妇在输液同时进入产房会很匆忙,且丈夫或其他安慰者都不能陪伴在旁.
麻醉 可采用阴部阻滞,局麻或全麻.但必须配备有经验的人员,以保证麻醉安全及有效.阴部阻滞麻醉,即通过阴道壁注入局麻药,阻滞穿过坐骨棘的阴部神经,以麻醉阴道下端,会阴和外阴后部.外阴前部由腰部的脊神经所支配,故而不在麻醉范围之内.阴部阻滞麻醉适用于无禁忌证,并发症,能积极配合的产妇.宫颈旁阻滞麻醉易致胎儿心动过缓(＞15%),故而很少运用.虽然会阴浸润麻醉效果较阴部阻滞麻醉略差,但也经常使用.
硬膜外麻醉是分娩待产中最常采用的区域麻醉,即在硬膜外腔内持续注入麻醉剂(如芬太尼,舒芬太尼).骶管内麻醉很少运用.脊麻即将麻醉剂注入脊柱旁蛛网膜下腔,可用于剖宫产,但由于持续时间短,且事后可致头痛,故不常应用.麻醉期间需每5分钟监测重要生命体征以及时发现及处理可能出现的低血压.
运用强力的吸入药物(如异氟醚)的全身麻醉,由于对母儿有明显的抑制作用,故不主张在接产时常规运用,然而,适用于紧急剖宫产时,因为从麻醉开始到胎儿娩出时间很短.在保持与病人交谈状态下可运用40%笑气作为麻醉.随着产前准备的充分,除了产钳,臀位,双胎或剖宫产之外,已越来越少运用此类麻醉剂.
分娩过程 首先阴道检查以明确胎位,先露部位置.指导产妇在每次宫缩时配合用力屏气,使胎头逐渐下降,经过盆腔,进行性的扩张阴道口,致使逐渐露出.对于初产妇,在宫缩时见到3~4cm胎头时(经产妇略小些),就应准备接生,以减少会阴撕裂的可能.宫缩时,接生者(如擅用右手)用左手掌覆于胎头上控制胎头进展速度.右手手指弯曲顶住会阴部,新生儿的眉,下巴经此娩出.接生者对胎头娩出速度的控制是分娩安全的关键.
产钳术常用于母亲已无力配合时.而硬膜外麻醉可能影响产力,此时运用产钳是安全的.局部麻醉不可能影响产力,故除非有并发症存在,多不需要用产钳助产.而当第二产程延长,产妇已无力屏气时,可采用产钳或胎头吸引术.
会阴切开术只用于会阴未充分扩展,阻碍分娩或足月初产者.该术可防止会阴过度扩展撕裂,且切开后缝合较撕裂易修补,并能避免前壁撕裂.最常采用的有：会阴正中切开：沿会阴后联合中央向直肠方向剪开.此法缝合容易,恢复快.但有损伤直肠,直肠括约肌的危险.会阴直肠切开术(沿会阴后联合中央切至直肠).由于易致直肠阴道瘘,而不推荐使用.接生时保持胎头良好俯屈,直到枕骨隆凸顺利通过耻骨弓,可免切口撕裂或延伸至直肠.另一型的会阴切开为会阴左侧切开术,切口从会阴后联合中点向左侧45°切开.切口不易延长累及直肠或直肠括约肌,但术后疼痛,愈合时间较正中切口长.因此,多主张行正中切开术.
当胎头娩出后,胎体旋转,双肩处于出口前后径位置,轻压胎头,前肩自耻骨弓下娩出.如脐带绕颈过紧,可夹住后切断.胎头略抬高,后肩从会阴上娩出,最后胎体相继娩出.然后吸尽新生儿口,鼻,咽的粘液和羊水,帮助建立呼吸.脐带双重钳夹,在其间切断,可用塑料夹夹住,最后将新生儿放置于温暖的婴儿床或母亲腹部上(新生儿的护理---参见第256节).
第三产程始自胎儿娩出至胎盘娩出.胎儿娩出后,将手轻放于宫底,以观察宫缩；通常在1~2次宫缩后胎盘开始剥离,出现短阵出血,母亲向下用力屏气,协助胎盘娩出.如母亲不能配合或大量出血,且宫缩良好时,可按压子宫；这只能用于宫缩情况良好时,如果子宫过软,按压宫底易致子宫内翻.如按压无效,可在上推子宫的同时拉紧脐带,促使胎盘剥离.如胎儿娩出后45~60分钟胎盘仍未娩出,则需徒手剥离；整个手进入宫腔,分离胎盘附着面,并将其拉出.
剥离后检查胎盘是否完整,以免胎盘组织残留宫腔引起产后出血,感染.如胎盘不完整,需探查宫腔.某些产科医生在产后常规探查宫腔.但一般认为探查可引起不适,而无需常规进行.胎盘娩出后,立即给予催产素10IU肌注或(10~20mu/L)静滴加强宫缩.由于催产素可引起心率失常,故不能静脉推注.
检查后,再排除或修复宫颈及阴道撕裂,缝合会阴切开伤口后,并确信宫缩良好,母亲可和新生儿一起进入产后观察室.可鼓励母亲立即哺乳,同时让母亲,孩子及父亲单独相处一个小时或更多时间,以促进父母与孩子的感情.然后新生儿可入婴儿室,母亲仍需观察出血,血压及一般情况约1小时.第四产程是胎盘娩出至产后4小时.多数并发症,特别是出血,多在此期发生,需严密观察.
(高 玲 侍 庆 译)
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