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产前处理
事实上,第一次产前检查应该在怀孕前即进行,以排除一些器质性疾病,劝其戒烟,戒毒,戒酒及戒除其他一切可能影响妊娠的食物,药物,同时作体格检查.既往身体状况如饮食,体育锻炼及妊娠史都应考虑,如果孕妇有与猫科动物密切接触史,风疹病毒感染史,经常接触香烟,油漆等有毒烟雾均应视为高危病人,同时还应处理孕妇的社会问题及医疗问题.一般来说,所有孕妇在孕6~8周(即月经延迟2~4周)时行检查以尽早确诊怀孕并准确估计预产期.
第一次产前检查应包括完整的体格检查,如身高,体重,血压,颈部触诊及甲状腺检查,心肺部听诊,乳房,腹部及四肢检查,眼底镜的检查.双合诊及三合诊可以确定子宫及双附件是否正常.阴道触诊时,可用中指触摸骶岬,如果骶岬与耻骨联合下缘的距离＞11.5cm,则说明骨盆入口无明显狭窄.坐骨结节间径的值应≥9cm；骶棘韧带的长度表示骨盆的深度,正常值为4cm至≥5cm,耻骨弓的角度应≥90°.
实验室检查应该包括全血细胞计数,梅毒血清学试验,HBV血清试验,淋球菌及衣原体培养,ABO血型和Rh血型鉴定,风疹病毒抗体测定,尿常规,尿液中细菌的筛查实验,宫颈巴氏试验.对于黑人妇女应作镰状红细胞特性试验或疾病检查.对有高度遗传病风险的孕妇应建议作遗传学检查(参见第247节).亚洲,拉美妇女,无家可归的妇女及其他可疑妇女应作TB试验.除非有心肺方面的疾患,在整个孕期,特别是前3个月,X线检查是禁止的.如果要进行X线检查,胎儿表面要有物体遮盖.
B超是产科的影像学检查方法.许多产科医生都认为每个孕期至少应行一次B超检查以观察胎儿发育是否正常.B超技术简单易行,宫内的羊水使胎儿胎盘易于显影,而孕妇圆形的腹部使B超效果更佳.B超检查前尤为早孕阶段,必须喝水使膀胱充盈,其目的是使充盈的膀胱将子宫推出盆腔,并使子宫显影清楚.在B超下最早在孕4~孕5周时即能确诊.阴道超声检查则不需要膀胱充盈,且发现早孕先与腹部超声.在孕期,可根据测量双顶径及胸围的值来估计胎儿发育情况和纠正预产期.
对于月经周期不规则或末次月经不明确者,可通过B超估计孕周,在孕12周时准确率最高,而在孕8周时其误差约为4天,13周时误差约为10天.32周前,双顶径的长度也可以帮助确定预产期.32周以后,B超估计孕周的误差约为3周.从18周起就可以根据B超评估胎儿生长发育情况,但在28~32周时最为有效.
B超在多胎妊娠,葡萄胎,羊水过多,前置胎盘,胎盘位置,宫外孕的诊断中很有效,同时还可确定胎位及胎儿大小.多数医院常规在B超引导下行羊膜穿刺或胎儿输血.
生物物理学检查可以了解胎儿是否有缺氧情况.包括测量羊水量,胎儿肌张力,胎动变化及呼吸模式.多普勒胎心监护仪及胎儿呼吸运动监测仪适用于有高危因素的胎儿.
目前,在B超的帮助下,我们还可以看到许多胎儿畸形,如：无脑儿,脑积水,脊柱裂,脊髓脊膜突出,先天性心脏病,肠道或泌尿道梗阻,多囊肾等.
X线骨盆测量目前已不采用了.骨盆外测量可确定骨盆大小,B超可发现胎位异常.
产前检查应在32周前每4周进行一次,以后每2周进行一次至36周,再后每周一次直至分娩.每次产前检查,都要测量产妇的体重和血压及子宫的大小以估计胎儿发育情况.用多普勒超声仪可在孕10~孕12周时即可听到胎心.在18周以后,每次产前检查时用一种特殊的听诊器(Delee-Hillis产科听诊器)听取胎心.同时观察产妇是否有踝部水肿,每次产前检查要有尿常规看是否有糖尿或蛋白尿.在孕期的每一阶段还要测红细胞压积及早发现贫血.对于淋球菌或衣原体感染高危人群,建议在36周时行病原体培养.
如无异常情况,产前检查可由医生助理或护士进行.每次产前检查,还必须回答产妇提出的问题,并鼓励产妇及其家人参加有关新生儿护理的学习班.
预产期应尽早确定.在正常妊娠时,预产期可根据孕早期的盆腔检查,B超,听到胎心的时间(通常在18周时)来确定,并可根据这些数据确诊过期妊娠,胎膜早破或早产.
在孕15~孕16周时,可测定血中α-FP的水平,以排除神经管病变,多胎妊娠及孕周估计错误.α-FP水平过低应考虑染色体异常.
有巨大儿分娩史或不明原因的流产史的产妇,或家族中有多人有糖尿病史的孕妇,应在孕早期结束时或孕中期开始时测血糖以排除碳水化合物代谢异常.到孕28周时,则所有的孕妇都要进行糖尿病的筛查.孕妇口服50g葡萄糖(无需空腹)后1小时测血糖.如≥135mg/dl,需给予口服葡萄糖100g,并作糖耐量试验.
如果孕妇的Rh血型测定结果呈阴性,需在孕26~孕27周时再测Rh抗体.而且如果胎儿父亲的Rh血型是阳性,孕妇需在孕28周时注射Rh0
(D)免疫球蛋白300μg.如果羊膜腔穿刺或绒毛取样提示有出血,也给予相同剂量的Rho(D)免疫球蛋白,以后不再作抗体滴定度测定.胎儿脐血的直接Coomb试验为弱阳性,但不明显.如新生儿Rh阳性,母亲需再给予Rh0
(D)免疫球蛋白.
在整个孕期中,孕妇的体重平均增加11.2~13.5kg或平均每月增加0.9~1.4kg.如果体重增加＞13.5~15.8kg,胎儿及母亲就会表现出脂肪沉积.在整个孕期中,妊娠晚期控制体重更为困难,所以不应在妊娠初期就使体重超重.当然,体重增加不足(＜4.5kg),亦是有害的,故孕妇不应忌食,适当的体重增加有利于胎儿的发育.在整个孕期中,饮食结构应根据胎儿的营养需求加以调整,即使是肥胖的孕妇也应如此.有时孕妇下肢水肿,而使体重增加,侧卧位(最好左侧卧位)每日3~4次,每次30~45分钟,可改善循环达到消肿的目的.
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