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产前诊断的适应证
染色体异常
活婴中染色体异常的发生率约为0.5%.这些染色体异常者均能在产前得以诊断.然而有创性产前诊断方法其弊大于利.因此,产前诊断仅用于高危人群.
孕妇高龄是产前细胞遗传学诊断的最常见指征.虽然染色体异常可见于各年龄组的孕妇,但随着年龄的增大,子代三体核型发生率随之增加,35岁以后呈指数级递增(表247-1),至今原因不明.由于自然流产因素,孕16~18周检出的胎儿染色体异常的发生率较存活新生儿高30%,分娩年龄在35岁以上者均应作产前诊断.然而,年龄界限是相对的,年龄较小的妇女也可考虑行产前诊断.
母亲血清异常标志物提示胎儿有21三体综合征及18三体综合征风险增高,可考虑作羊膜穿刺术(见下文).
已有异常染色体的儿童是作产前诊断的指征.如果一对夫妇已有一个存活孩子是21三体,其本次分娩年龄在30岁以下,那么再次怀21三体胎儿的风险约为1%.对于30岁以上者,其再次怀21三体胎儿的风险与孕妇实际年龄相关(表247-1).该表假设患者没有携带罗伯逊易位的夫妇,资料仅限于其他三体核型,但子代再次染色体异常的风险大约增加1%.某些染色体异常(例如45,X；三倍体；新重排)并不增加下一次妊娠的风险.对于即使无风险增加的夫妇,如果他们有顾虑心理,也可作产前诊断.
一对夫妇可能会出现有一个表型异常但染色体状况未知的孩子,表型异常通常与染色体异常有关,这种情况会出现在30%的活婴中,而表型正常的死婴中会有5%的染色体异常.如果前一个孩子的不正常是由于异常染色体所致则有指征作产前诊断.
父母染色体异常增加了子代染色体异常的风险.父代平衡重组包括易位(罗伯逊或互换易位)和倒位(臂内和臂间倒位),他们往往表型正常但应作遗传咨询并考虑作产前诊断.常染色体非整倍性夫妇较少见.从理论上讲,非整倍体父母的子代约50%也为非整倍体.但是母亲为21三体者,其子代为三体型的发生率为1/3.父亲为21三体型者均不育.性染色体三体型(如47,XXY)是很常见的,他们往往伴有生育力下降.性染色体三体型的父母,其子代为非整倍体者罕见.任何具有非整倍性染色体或完全嵌合型染色体的夫妇均应作产前诊断.染色体异常的夫妇通常是在对多次自然流产或子代异常或不孕症的病因筛查中得到诊断.
反复自然流产常提示染色体异常.至少有50%早期自然流产的胎儿染色体异常；其中约1/2是三倍体.如果首次流产的胎儿为非整倍体,再次流产的胎儿也可能为非整倍体,但这种异常可以不在同一染色体上发生.三体症(如16三体)妊娠可能是致死的并常导致流产,但再次妊娠可能会出现表型异常和其他三体型(如18三体)的活婴.曾有非整倍体活婴分娩史者,再次妊娠非整倍体活婴的风险增加.然而,非整倍体反复自然流产者,究竟是否增加以后非整倍体活婴的风险仍不清楚.一些遗传学家认为,反复自然流产应作为产前诊断的指征；必要时作夫妇双方染色体重组检测
孟德尔遗传病
如果夫妇双方被识别出具有相同的常染色体隐性异常(通常指他们已经有一个被累及的孩子或已经被认为是杂合子),他们可以通过绒毛取样(CVS)或羊膜穿刺进行产前诊断.多于100种以上的疾病,包括糖原贮积病,粘多糖贮积症,氨基酸尿,脂代谢疾病及肾上腺生殖综合征等都能进行产前诊断.
并非所有的孟德尔遗传病都能通过产前诊断被检出.然而,可被检出的疾病正迅速地增多(表247-2).高危病人常常可作绒毛取样,羊膜腔穿刺,胎儿血或皮肤取样检查,或作超声检查.
有选择地对人种,种族或地区人群进行产前筛查,有时可以检出特殊类型的孟德尔遗传病的携带者,诸如镰状细胞性贫血,家族性黑矇性痴呆症及地中海贫血.对新生儿进行筛查还有可能发现他们的父代是其他一些代谢性疾病的携带者,然而这些病例的家族史通常为阴性,而其他病人的家族史可能为阳性,特别是常染色体显性或X连锁隐性遗传病的病人.夫妇双方的体征检查常显示出孟德尔遗传病.
亲代年龄＞50岁增加了子代一些新的自发的显性突变.被累及的特异基因是不可预测的,然而,超声检查会检出某些异常.
遗传性疾病的风险估计取决于以下几个主要因素,其中最主要的是遗传模式(如常染色体隐性或显性遗传,X连锁隐性或显性遗传参见第286节).总人群疾病的发病率也很重要.
多基因疾病
多基因病中属神经管缺陷最易通过产前诊断得以检出.在美国,新生儿神经管缺陷的发病率为1:1000~2:1000.大部分神经管缺陷(脊柱裂或无脑儿)是以多基因/多因素方式遗传的,少数源于单基因缺陷,染色体异常或致畸药物(如丙戊酸).如果先证者(指某一疾病最早罹患的人)患有神经管缺陷,其一级亲属(同胞,父母,子代)的子代发生神经管缺陷的危险是1%~2%；其二级亲属(姨姑,叔舅,侄女,侄子)的子代危险＜1%；而其三级亲属子代的危险仅略高于一般人群.育有2个神经管缺陷孩子的父母,其子代再患神经管缺陷的危险(即复发危险)为5%.复发危险还与特定人群神经管缺陷的发生率相关.英国人神经管缺陷的发病率与复发危险均高于美国人.
再次妊娠时,如在妊娠开始头一个月到三个月每日补充4mg叶酸盐则会降低其复发危险.建议对风险≥1%的夫妇作羊膜穿刺检查.
至于其他异常如先天性心脏畸形,兔唇,腭裂,幽门狭窄和先天性髋关节脱位等,它们的复发危险取决于多基因/多遗传因素,在一些病例中产前诊断是可行的,特别是应用高分辨力超声,进行最好的产前管理和可能的即刻产前监护.诊断只有在排除了多发性畸形的基础上才能确定.
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