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在肿瘤ER+的病人中,辅助性三苯氧胺疗法几乎与绝经前妇女用化疗有同样的益处.三苯氧胺治疗5年,在绝经前与绝经后妇女,不论有无腋下淋巴结受累及的妇女,每年死亡事件减少25%.在10年时,生存的绝对增加略低于10%.治疗5年较治疗2年为好,但治疗＞5年则无益.三苯氧胺几乎无急性不良反应,特别在绝经后妇女,但它在乳房组织上有抗雌激素作用而在身体的其他部分有雌激素作用.于是,三苯氧胺可减少对侧乳腺癌的发生率(抗雌激素作用)及减低血清胆固醇(雌激素作用).三苯氧胺可减少心血管死亡率与骨质疏松症,但它显著增加发展成内膜癌的危险,然而,由于对乳腺癌生存期的改善,其益处远远超过由于子宫癌死亡危险的增加.三苯氧胺可引起≥10%的病人抑郁.
有些辅助化疗方式(如,CMF共6个月,CA共4个月)应在乳房切除术后,或肿块切除术加放射治疗后,常规给予所有绝经前淋巴结阳性的病人.ER+肿瘤的绝经前妇女,特别是那些低危肿瘤者,可用三苯氧胺代替化疗,但是,对绝经前妇女同时应用三苯氧胺与化疗则无明显的优点.局部治疗后,辅助性的三苯氧胺应常规地给予ER+肿瘤的绝经后妇女,共5年.辅助性化疗可给予ER-肿瘤的绝经后妇女,对此组妇女同时给予化疗与三苯氧胺则有少许益处.然而,辅助性三苯氧胺治疗是否应给予那些获益较小(如无淋巴结受累的病人,或给化疗的绝经后妇女)的病人则有争论.正在研究中的用高剂量的化疗加骨髓移植,也存在不同看法.
转移性疾病的治疗
乳腺癌几乎可转移至身体的任何器官；最常见的可转移至肺,肝,骨骼,淋巴结和皮肤.乳腺癌也常转移至中枢神经系统.约有10%转移至骨骼的病人最后发展至高钙血症.大多数转移到皮肤的多发生于乳房外科手术的地区；转移至头皮也常见.由于转移常常出现在初次诊断及处理乳腺癌后数年或数十年,故如有症状应果断地立即检查.
治疗转移可增加平均生存期3~6个月.即使较为毒性的治疗(如化疗)也能减轻症状与改善生活质量.治疗的选择取决于原发肿瘤或转移病损的激素-受体状况,无病间隔期的长短(从诊断至转移的出现),转移处的数目与影响的器官及病人的绝经期状态.病人如有一个转移性病灶,很可能还有其他几处病灶,即使在复发开始后不是立即很明显.于是,大多数有转移性病灶的病人用全身性内分泌治疗或化疗.然而,有一长的无病间隔期(如≥2年)的病人及单个转移处,可能数月或数年没有另外转移的体征；在这种病人中,单独放射疗法可用以治疗单个,有症状的骨骼病损或经不起外科手术切除的局部皮肤复发.放射疗法对脑转移是最有效的治疗,偶尔可成功地长期控制.在中枢神经系统以外的多个转移病灶的病人,应该开始给以全身治疗；放射疗法通常用于等到全身治疗有不足够的迹象出现时.没有证据说明给无症状转移的病人治疗能实质性地增加生存期.
对ER+肿瘤的病人,无病间隔期＞2年,或疾病不威胁生命,可采用内分泌治疗而不用化疗.内分泌治疗在40多岁的绝经前妇女及末次月经已＞5年的绝经后妇女特别有效.然而,这些因素中没有一个应是选择内分泌治疗优于化疗的唯一标准.如,ER-肿瘤的70岁妇女,无病间隔期＞5年,及转移性疾病限制于几根骨头,可用内分泌治疗.相反,一个ER+肿瘤的35岁绝经前妇女,无病间隔期为6个月,并有广泛的肝转移,可作为化疗的候选者.
三苯氧胺往往为内分泌治疗的首选,因为它较少毒性.在绝经期妇女中,外科手术切除卵巢,放射治疗,或用一种促黄体素释放激素拮抗药皆为一合理的选择.开始对内分泌治疗有效的病人,但她的疾病数月或数年后进展了,那么应顺序用其他形式的内分泌疗法,直到看到无进一步的效果.孕激素(醋酸甲羟孕酮或醋酸甲地孕酮)几乎与三苯氧胺同样无毒性,往往用作第二线内分泌治疗.芳香酶抑制剂可减少维持肿瘤生长所需雌激素的效能,可在绝经后的妇女中用作第二或第三线的内分泌治疗.直到最近,安鲁米特(aminoglutethimide)(与氢化考的松同时给予)是唯一可得到的芳香酶抑制剂；它将很快被类似物(如letrozole)所替代,后者更强有力,且不必用氢化考的松.虽然雌激素及雄激素也有效,但它们不常用.因为它们比其他内分泌疗法产生更多的不良反应.同样的原因,肾上腺切除术与垂体切除术极少用之.
对转移性乳腺癌治疗最有效的细胞毒药物是环磷酰胺,阿霉素,紫杉醇(paclitaxel),泰素帝(docetaxel),诺维本(navelbine),卡钵(capecitabine)与丝裂霉素C.组合药物的有效率大于单一药物.许多病人要用组合化疗作姑息治疗,开始给环磷酰胺,甲氨蝶呤,氟尿嘧啶(CMF)或环磷酰胺,阿霉素与氟尿嘧啶(CAF).方案中包括阿霉素的有效率高于CMF,阿霉素方案有稍稍增加生存期的优点.然而,阿霉素方案合并有更严重的脱发与心脏毒性.用CMF同时给予强的松,则增加有效率及减少骨髓抑制与消化道毒性,但强的松增加继发性感染的发生率及血栓栓塞现象.没有其他的组合(如泰素组合)显示比CAF更好.对环磷酰胺及阿霉素有耐药性的病人,则用taxane,诺维本,丝裂霉素C或长春新碱作姑息治疗可能成功,但很少能使缓解期延长.
新药的应用与治疗策略,如生物反应调节剂,如果有益,必须在病程早期考虑,并在大量的化疗前给予.干扰素,白介素-2,淋巴细胞活化的杀伤细胞,肿瘤坏死因子及单克隆抗体尚未在乳腺癌疗法中起作用.然而,对生长因子HER-2/neu(trastuzumab)受体的单克隆抗体能使转移性乳腺癌病人缓解并在有些病人中可增加细胞毒疗法的价值.
大剂量化疗及骨髓移植正在转移性乳腺癌的病人中进行研究.有些结果是有希望的,但是此方法是否能实质性地改善那些对标准剂量化疗无效妇女的生存期则不清楚.
男子乳腺癌
男子乳腺癌的发病率为妇女的1%.在男子中此癌常常进展至晚期,因为该诊断很少疑及,但男子预后与同期女子完全相同.虽然乳房保守性外科手术很少应用,但治疗也几乎完全相同,辅助疗法的价值尚无坚实的资料.转移性肿瘤对所有用于妇女乳腺癌的内分泌疗法与睾丸切除术都有效.转移性疾病的男子对内分泌疗法耐药时,则用姑息性组合化疗可能成功.
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