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初步治疗
浸润性癌肿 用改良乳房根治切除术(简单乳房切除术加淋巴结清扫术)治疗的病人生存率与用乳房保守性外科手术(肿块切除术,广阔切除,部分乳房切除,或象限切除)治疗加放射疗法的病人的生存率,至少在最初20年是相等的,但病人的意向在治疗的选择中起着重要作用.乳房保守性外科手术加放射治疗的主要优点为整容性及躯体完整性的感觉.然而,如果肿瘤对乳房来讲是相对较大,那么这优点就可能不存在.因为,为长期控制乳腺癌,必须切除全部肿瘤及其边缘的无肿瘤的正常组织.有些医生在手术前用化疗,以在切除此肿块及应用放射疗法前使肿瘤缩小.早期资料提示此法并不损害生存期,故有些妇女选择乳房保守性外科手术,以代替乳房切除术.
采用乳房保守性外科手术加放射疗法的妇女,约15%很难看出这种治疗过的乳房.然而,更常见的是治疗后的乳房有些缩小,增厚,或在广泛切除的区域可存在轮廓的破坏.这些改变,如果在开始作活检及作再切除术时注意到整容的细节则可减至最少.其他放射疗法的不良反应往往是短暂而温和的,它们包括在治疗过程中有红斑或皮肤上出现无痛性水泡,10%~20%的病人在完成治疗3~6个月后有轻微的肺炎,＜5%的病人可有无症状性肋骨骨折.
大多数的浸润性肿瘤有一个或多个导管内(原位)癌的小区域；有些研究认为浸润性肿瘤区域及其邻近组织内有广泛的(＞25%)导管内成分(EIC+)故在乳房保守性外科手术加放射疗法后,乳房内有高的复发率.然而,不论EIC+或EIC-,乳房保守性外科手术后的远处复发率与生存率皆相同.局部控制EIC+肿瘤最好的方法是作乳房切除术,或将原来的肿瘤区域作再切除以排除多灶性残留肿瘤.
改良乳房根治切除术是切除所有的乳房组织,但保留胸大肌并排除移植皮肤的需要,这替代了Halsted乳房根治术.改良型乳房根治术与乳房根治术后的生存时间相等,但改良乳房根治术后作乳房重建术容易得多.乳房切除术后,放射疗法作为辅助治疗可显著减少胸壁与区域性淋巴结局部复发的发生率,但并不能改善总的生存时间.因此,乳房切除术后的放射治疗已不常应用.
重建的程序包括在肌肉下或皮下较少用,放置含硅或盐水的种植物；用一种延迟种植的组织膨胀剂；从背阔肌或腹直肌下方转移肌肉和血供；及将臀大肌血管与内乳血管吻合而建立一个游离的皮瓣.方法的选择取决于以前外科手术或放射疗法的范围,整形外科医生的经验及病人欲进行更广泛的外科手术的意愿以及切除肌肉区域的肌力减弱的情况.乳房切除术后立即重建需要延长麻醉及普通外科与整形外科医生的合作.
淋巴结的清扫或淋巴结的取样可作为改良型乳房根治术的一部分或在乳房保守性外科手术时另外作一腋下切口来施行.如果淋巴结的清扫限于锁骨下血管的内及下侧,则发病率大大减低.更大的步骤可能是不合适的,因为淋巴结去除的主要价值是诊断性而不是治疗性.
淋巴结的状况与总的存活期的关联,它比任何其他预后因素更重要.对淋巴结阴性的病人,10年无病存活率＞70%,总的存活率＞80%.对淋巴结阳性的病人,其百分率相应为25%及40%.每增加一个阳性淋巴结的发现,预后变得更坏,但是习惯上用3种分类法：淋巴结阴性,1~3个阳性淋巴结,及≥4个阳性淋巴结.最后一组的病人,10年无病存活率约为15%,总存活率约为25%.大些的病损则更趋向于淋巴结阳性.淋巴结大小也有独自的预后价值,在大小上每增加1cm,则预后变得更坏.有些专家认为肿瘤＜1cm,指示预后极佳,并无须辅助治疗,有些人认为肿瘤＞5cm,则在乳房切除术或乳房保守性外科手术前需作辅助性全身治疗.分化不良肿瘤的病人预后较坏；然而,不同的病理学家检查同一玻片可有不同的判断.
原位癌 LCIS的治疗是严密观察或双侧乳房切除.大多数DCIS病人作单纯乳房切除而治愈,这已作为这种类型肿瘤的标准疗法.然而,更多的病人采用单独广泛切除治疗(特别是如病损＜2.5cm及组织特征为有利的),而当组织特征不利时则须作广泛切除加放射治疗.随机研究指出,加用放射治疗后,至少5~10年内发展成浸润性乳腺癌的机会减少.无迹象表明放射治疗可改善存活时间.不论用什么治疗方法,其存活率皆超过98%~99%.
炎症性癌肿 开始的疗法是全身性治疗,往往是化疗,随后是放射治疗.虽然约有2/3的炎症性乳腺癌是ER+,但激素治疗的作用(单独或合并化疗)均尚未明确.
辅助性全身疗法
化疗或激素治疗在完成初步治疗后不久开始,并继续几个月或几年,使几乎所有的病人都可延迟复发,有些人还能延长生命.无迹象表明这些疗法能治愈那些未被乳房切除或放射疗法治愈的病人.
辅助化疗,至少在开始随访的15年内减少了绝经前淋巴结阳性妇女每年死亡事件的25%~35%.在10年时,成活的病人增加了10%,绝经前淋巴结阳性用辅助化疗者的平均存活时间比那些单作乳房切除治疗者的平均存活时间长1.5~3年.化疗也减少了复发率较低的绝经前妇女(如那些无淋巴结者)的每年死亡事件的25%~30%.然而,在10年时,生存期的绝对差别较淋巴结阳性的病人少(1%~9%).在绝经后妇女中,辅助化疗的效果约为绝经前妇女的一半：每年死亡事件减少9%~19%,对10年生存期只有很少的绝对益处.ER-肿瘤的绝经后妇女,从辅助化疗中受益最多.
联合化疗方案---如环磷酰胺,甲氨蝶呤与氟尿嘧啶(CMF)或环磷酰胺与阿霉素(CA)较单个药有效.此方案用4~6个月最为有效,且与用6~24个月同样有效.急性不良反应取决于所用的方案,但往往包括恶心,不常发生的呕吐,粘膜炎,易疲倦,轻度到重度的脱发,骨髓抑制及血小板减少.大多数方案不常发生长期不良反应.感染或出血而死亡者则罕见(＜0.2%).
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