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乳 腺 癌
(参见第142,143和144节)
原位癌是完全包含在乳腺管内的,无邻近正常组织的浸润.以前较不常见,但现在占美国所有乳腺癌的＞15%,其比例在年轻组中要高许多.这个增加是由于较好进行筛选的结果.
导管原位癌(DCIS)占40~49岁妇女中诊断为乳腺癌病例的43%,30~39岁妇女诊断的92%.DCIS发生于绝经前与绝经后的妇女中,形成一个可摸到的肿块,并且更常见于局限在乳房的一个象限.DCIS常常可在乳房X线照片上见到一个微小的钙化点.如果不予治疗,病人有可能发展成浸润性癌.DCIS被认为是浸润性癌的前驱,但是由于它是局限性的,可用外科手术切除.
原位分叶癌(LCIS),或分叶状赘瘤,主要存在于绝经前妇女,并且往往是偶然被发现,因为它不形成一个可摸到的肿块.显微镜下,LCIS的表现与DCIS有明显的不同.25%~30%患LCIS的病人,经过长达40年的潜伏期后发展为浸润性癌.这些浸润性癌两侧的发生频率相等.许多专家将LCIS与非典型性增生联系起来,认为它有发展成乳腺癌的倾向,而不是真正乳腺癌的前驱.
浸润性导管和分叶状肿瘤为浸润性癌的最常见的组织学类型(约90%).较少见的组织学类型(如髓样或管状病损)的病人有稍好的预后.
危险因素
在美国,到95岁发展为乳腺癌的累加危险率为12.64%(8个里有1个),因此病而死的危险率约为3.6%.危险的多数是在75岁以后发生(表242-1).这些统计可能产生误导,因为此病的累加危险率在任何20年期间皆大大降低.
在一级亲属中(父母,兄妹,儿女)有乳腺癌家族史者,其发展至此病症的危险率为一般妇女的2~3倍,但在较远亲属中有此病症者其危险率的增加只是一点点.在有些论文中,亲戚中有双侧乳腺癌或她们是在绝经前诊断为癌肿的,其危险性较高.如果一级亲属中有2或3个患乳腺癌,则危险性可高出5~6倍.约有5%的乳腺癌妇女携带2个乳腺癌基因(BRCA1或BRCA2)中的一个.如果这些妇女的亲属也携带此基因,那么她发展成乳腺癌的危险就会增加.男子携带BRCA2则发展至乳腺癌的危险也会增加.危险的程度仍未确定,但在80岁时可能高至50%~85%.然而,有BRCA1或BRCA2的基因妇女,并不显示比无此基因的妇女,在诊断后因乳腺癌而死亡有更大的危险.有BRCA1的妇女,有相似的发展至卵巢癌的高危险性.至少要有2个一级亲属中无乳腺癌家族史的妇女,则大概是不带此基因.由于这个原因,大多数职业性机构不同意广泛地筛选BRCA1与BRCA2.
有原位癌或浸润性乳腺癌病史的妇女为另一高危组.乳房切除术后,对侧乳房发展为乳腺癌的危险率约为0.5%~1.0%/年.
初潮早的,绝经晚的或第一次妊娠晚者,其危险性增加.第一次妊娠在30岁以后则较那些未产妇的危险性更高.
有纤维囊性综合征病史者增加危险性,但这一情况是一个不准确的组织学诊断,它常常是经乳腺活检显示有少许囊肿与正常乳腺组织或有极少许的增生而确定；所以,这个诊断少有意义.在曾经有良性乳腺病症活检的妇女中,危险性的增加表现在限于那些有导管增生者,即使如此,危险性是有限的,除非是非典型性过度增生的妇女.对那些有非典型性过度增生及一级亲属中有阳性家族史者,其危险性增加近9倍.有多个乳房肿块的妇女,但无高危型的组织学确认,不应认为是高危险性.
服用口服避孕药的妇女,其发展至乳腺癌的危险性少有增加；每10万个服用口服避孕药的妇女中约增加5例乳腺癌.这种危险性的增加主要存在于妇女服用避孕药期间,并在停药后的10年期间逐渐减少.这种危险性亦与开始服用避孕药的年龄有关,妇女在20岁以前开始服用口服避孕药,其发展至乳腺癌危险有最大比例的增加,虽然这一危险率仍旧很低.
同样,绝经后使用雌激素替代治疗者显示危险性稍有增加,特别在用了10~20年后.然而即使再延长使用,其危险性的增加亦小于2倍.至于用周期性或连续性雌-孕药方案比单用雌激素对危险性是大或小则不知晓.选择性雌激素受体调整物可防止心脏病及骨质疏松症并且治疗潮红而对乳房无影响.
环境因素,如饮食,可能会引起或促进乳腺癌的生长,但有关某一种特别饮食(如食物中含高脂肪)的作用仍无结论性证据.绝经后肥胖妇女的危险性增加,但调整饮食并无迹象显示可减少此危险.仍旧有月经来潮的肥胖妇女,危险性可能减少.
30岁前放射线接触也可增加危险性.
症状,体症和诊断
80%以上的乳腺癌是因病人觉查到肿块而发现.少数是病人提供疼痛的病史,无肿块,有乳房增大,或乳房内有一个形容不出的增厚感.在体格检查时典型的发现是一个明显的肿块---一团东西,明显地与其周围的乳房组织不同.在乳房的一个象限内有弥散的纤维样变,往往在外上象限内,则更为恶性病症的特点,而对侧乳房内未有发现一个稍微结实的增厚,则可为癌肿的体征.更晚期的乳腺癌则以肿块固定于胸壁或其上之皮肤,皮肤上有卫星状结节或溃疡,或由于淋巴水肿造成往常皮肤常态的夸张(橘皮)为特征.如果腋下淋巴结表面粗糙或固定及/或锁骨上或锁骨下有淋巴结肿大,则外科手术不像是能治愈.感染性乳腺癌则特别恶性,以弥散性炎症及乳房增大为特征,常常没有一个肿块.
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