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子宫颈癌
宫颈癌是第3位最常见的妇科恶性肿瘤,在美国妇女中是第8位最常见的恶性肿瘤.发生宫颈癌的平均年龄为50岁.然而,它也侵袭20岁的年轻妇女.全部宫颈癌中约有1%发生于妊娠或最近妊娠的妇女.
宫颈癌是一个性传播疾病.其危险性与首次性交的年龄成反比及与一生中性伴侣的数目成正比.危险性也因男性伴侣的前伴侣们患有宫颈癌而增加.
人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与宫颈赘瘤的生长有强烈的联系.HPV感染与各级宫颈上皮内赘瘤(CIN)与浸润性宫颈癌有关联.HPV型16,18,31,33,35及39的感染增加赘瘤的危险性.然而,其他因素看来是有助于恶性的转变.如吸烟者合并CIN及宫颈癌的危险性增加.
病理学
前辈细胞(宫颈发育异常,CIN)发展到浸润性宫颈癌要数年时间,CINⅠ,Ⅱ与Ⅲ级相对应于轻度,中度与重度宫颈发育异常.CINⅢ,包括重度发育不良及原位癌.它不会自然退化,如果不治疗,最后可能穿过基底膜,变成浸润性癌.
鳞状细胞癌占所有宫颈癌的80%~85%；腺癌占其余的大多数.肉瘤与小细胞神经内分泌肿瘤则极少.浸润性宫颈癌往往由直接延伸而散播至周围组织及阴道,或经淋巴管至宫颈引流的盆腔及主动脉旁淋巴结.血行扩散是可能的.
症状和体征
CIN往往无症状,可由巴氏涂片发现.早期宫颈癌的病人往往出现不规则的阴道流血,且常常发生于性交后,但是月经间期出血或月经过多可存在.大的宫颈癌或晚期病人可有恶臭味的阴道排出物,异常阴道流血,或盆腔疼痛.阻塞性尿路病,背痛及腿肿则是疾病晚期的表现.
诊断
90%以上早期无症状的CIN病例,可直接从宫颈处取得的巴氏涂片作细胞学检查而在临床症状出现前被发觉.然而,假阴性率为15%~40%,这依赖于病人的群体与实验室.约有50%的宫颈癌病人从未作过涂片,或在≥10年中未作过一次.较高危的宫颈赘瘤病人是最少定期检查的.
异常的巴氏涂片(即提示赘瘤,包括CIN,原位癌,微浸润癌或浸润癌)须根据其诊断的描述与病人的危险因素(表241-3)作进一部的检查.细胞分类的系统(Ⅰ至Ⅴ)已不再使用.
可疑的宫颈病损应直接作切片.如没有明显的浸润性病损,则可用阴道镜识别需要作活检的区域及确定病损的位置.阴道镜的结果可与巴氏涂片的结果在临床上关联起来(评价有特征性的颜色改变,血管型样及边缘情况).阴道镜指导下作活检往往为一个准确的诊断给以足够的临床迹象.如果阴道镜检查不满意或不能得出结论,则需要作宫颈锥形切除活检,可通过环圈电切法(LEEP),激光或冷刀进行.
如果宫颈病为浸润性,分期的实施则根据体格检查,加上转移病灶的搜寻,包括膀胱镜,乙状结肠镜,静脉肾盂造影,胸部X片及骨骼X片(表241-4).对早期病症(IB或以下),胸部X片往往为唯一需要的辅助测试.腹部及盆腔CT或MRI则为选择性的；这些结果不能用以断定临床的分期.
预后和治疗
浸润性鳞状细胞癌往往逗留于局部或区域一个较长的时间；远处转移发生于晚期.5年存活率在Ⅰ期为80%~90%,Ⅱ期为50%~65%,Ⅲ期为25%~30%及Ⅳ期为0%~15%.几乎80%的复发出现在2年内.不良的预后因素包括淋巴结的卷入,大尺度及体积的肿瘤,深部宫颈基质的浸润,子宫旁组织的浸润,脉管间隙的浸润与神经内分泌的组织学.
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