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非周期性盆腔疼痛
来源于盆腔 突然发作的剧烈的盆腔疼痛,伴有一盆腔肿块则提示有一严峻的,潜在的病变.一个嵌顿性子宫可在妊娠早期引起急性盆腔疼痛,且往往伴有子宫后倾与盆腔粘连.子宫肌瘤的急性长大或变性,也可引起急性疼痛.
宫外孕表现为急性盆腔痛,月经不规则和一个附件肿块(参见第252节).
卵巢囊肿与肿块往往无症状,但可引起压迫感,疼痛或沉重感.突然尖锐的疼痛可能提示囊肿破裂,附件扭转或出血.囊肿出血或内容物渗漏入盆腔是很常见的,并产生剧烈的疼痛.皮样囊肿的破裂,可引起严重的化学性腹膜炎.对卵巢囊肿扭转来说,如果看上去能够成活的话,则可将其反扭转而松解.如果长期扭转而有一栓塞的卵巢静脉则需要切除此卵巢,以防止随后的血栓栓塞.
急性盆腔炎性疾病(输卵管炎,内膜炎)往往为双侧性,伴有剧烈的下腹痛及移动宫颈时有触痛.发热,白细胞增多及一种粘液脓性宫颈排出物,往往伴随腹痛.恶心与呕吐不常见.输卵管-卵巢脓肿为一晚期并发症,破裂时可暂时减轻疼痛,但随之而来的是突然的,强烈的,不松懈的疼痛及恶化,并需要手术干预.
盆腔充血综合征的疼痛发生于月经前7~10天.当妇女坐位或站着时,疼痛加剧,而躺下时则缓解.这认为是由于血管充血或盆腔静脉曲张所致.它常常伴有腰背痛,腿痛,性交痛及不常见的疲乏,情绪不稳定,头痛及与PMS症状相似的腹部肿胀.在检查时,子宫往往有触痛,且检查时的疼痛与性交时的疼痛相同.疼痛往往对NSAID有效.
子宫后倾为盆腔疼痛不常见的原因.症状包括盆腔压迫感及腰背痛,试用子宫托有效,则预测对外科手术的效果良好.可以施行阴道子宫切除术或子宫悬吊术,但要看病人是否有要孩子的欲望.
以前外科手术或盆腔感染所造成的粘连可引起疼痛.必须告诫病人,去除粘连(粘连分解术)后可能使疼痛加重及即使手术有益,粘连可再发生及引起进一步的疼痛.
深插入性交痛(参见第243节)而无体内的异常是常见的.指导配偶在性交时减少插入的深度可提供缓解.
盆腔恶性疾病为盆腔疼痛不常见原因(参见第241节).
外阴痛常为无明显原因的疼痛.会阴切开术的瘢痕可引起.必须排除前庭炎及考虑精神性原因.
来源于盆腔外 疼痛可以从盆腔外器官向盆腔内涉及.
盆腔疼痛能归咎于消化道问题的达60%的病例.因为肠与盆腔器官共享内脏神经支配.消化道起源的下腹疼痛常与盆腔起源的疼痛混淆.盆腔感染的腹膜炎很难与阑尾炎区分.
疼痛与进食或排便有关提示为消化道疾病.便秘与腹泻交替,排便后疼痛减轻,进食后急于排便,或紧张时疼痛加剧提示应激性肠综合征或痉挛性结肠.性交痛可能与应激性肠综合征有关.大便硬,次数少,排便时或排便后有疼痛,直肠充满感或有不完全排空的感觉提示慢性便秘.反复的左下腹区疼痛,伴有发烧,特别是妇女＞40岁,提示憩室炎.由于直肠的触痛和肠癌而认为是肠炎是不常见的,但应排除之.外科急诊,如阑尾炎,往往表现为更急性一些,但应考虑到.
如果疼痛并不进展,那么在开始治疗前,进一步的找寻原因是需要的.在疼痛发生时,超声检查可能发现胆囊结石或输尿管结石.在有选择的病人中,适宜作乙状结肠镜,大肠镜或钡剂灌肠检查.
尿路问题的典型症状包括尿频,尿痛,烧灼感,发热,寒战,血尿及绞窄性输尿管疼痛.有时唯一可找到的症状是在耻骨上或膀胱三角区有触痛.尿液分析,膀胱尿道镜与尿动力检查可帮助诊断.性交后排尿困难提示尿道综合征(尿痛,尿频而无菌尿),伴有或不伴有慢性尿道炎.此综合征可能需要作尿道扩张术.只要有一次症状减轻,此妇女应在每次性交后常规地排尿,以减少复发的危险.
疼痛向下放射至腿部或移动时加重,提示为肌骨骼问题.不良体位,异常步态,脊柱侧凸,单侧站立,明显的腰椎前凸,二腿不等长度以及以前手术诊断为一个正常盆腔或有腰背部外伤史,则提示为肌骨骼的原因.
症状性的盆腔松弛(膀胱膨出,直肠膨出或子宫脱垂)或盆腔肿瘤可引起压迫症状,盆腔沉重感,或有器官脱出阴道的感觉.
背痛,一个常见的主诉,更常见于不良的体位,缺乏锻炼,创伤或骨骼疾病(如骨质疏松症,椎间盘破裂,骨关节炎,骨肿瘤),甚于妇科疾病.
耻骨联合分离引起盆腔疼痛是一个稀少的原因,最常见于妊娠后.移动时耻骨处疼痛的病史与作腹部或盆腔检查时,耻骨联合处有压痛则诊断成立.病人的处理为盆腔休息,如果不哺乳则用NSAID.此病可能需要6个月才能消失.
腹壁触发点可引起盆腔疼痛,并可用腹部检查腹直肌的侧缘来辨认.可用局部麻醉药(≤10mlbupivacaine0.25%)注射于触发点,使疼痛完全消失.如果没有直接注射到触发点,则效果可能较差,但仍能减轻疼痛,松弛肌肉痉挛,及触摸腹直肌时疼痛减轻.物理治疗,NSAID,肌肉松弛剂和热敷是有用的辅助方法.
需要实验室检查以排除疼痛的器质性原因.有慢性疼痛的病人,其病症常常表现为心理上的障碍(参见第186节).情绪上的问题可表现为体格上的主诉.病人常常有许多主诉,但这些都没有器质上的原因可验证.推荐患者进行心理咨询.
童年与成年时期,物理的或性的滥用受害者,可有慢性盆腔疼痛.这些病人在其他心理或精神障碍中也是高危的.安排咨询和进行心理治疗可能有帮助.
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