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盆腔疼痛
盆腔疼痛为一常见的主诉.它起源于盆腔内或盆腔外的器官,或可继发于一种全身性疾病,有时没有原因可找到.
盆腔疼痛可由于外科急症(如卵巢囊肿扭转,宫外孕,输卵管卵巢囊肿破裂,阑尾炎,肠穿孔).慢性盆腔疼痛(持续≥6个月)可能需要外科手术,并使人衰弱.
诊断
将疼痛分类为周期性或非周期性可帮助断定其原因.然而,一些引起周期性疼痛的疾病偶尔也可引起非周期性的疼痛.反之,亦然.
病史 一个完整的病史---包括疼痛的类型,部位,放射区域,状态(严重程度处于稳定,增强或减弱)及其起始情况(包括渐进的或突然的)---能帮助识别其原因(表237-1).应该询问病人是否有什么因素加重或减轻此疼痛,及疼痛是否与月经,活动,排尿,排便,性交,睡眠或进食有关
病史应包括过去外科病史及盆腔炎症疾病的事件.应询问关于以前对此疼痛的处理及其效果,应得到详细的月经史(包括初潮年龄,周期的规律性与天数,月经的持续日期及出血量).应该确定此疼痛始于初潮或刚刚开始.
体检 一般的观察可能对诊断有帮助,如不良的体位及步行困难提示为肌骨骼的原因.
腹部检查是否有压痛或肿块.如找到疼痛的区域,应询问病人此疼痛是否与原来的主诉相同.
盆腔检查 检查阴道口包括用棉签取得标本作培养,以辨认引起外阴疼痛综合征的媒介(如念珠菌属),包括引起性交痛的原因---外阴阴道炎.用一指作阴道检查,顺序地检查膀胱,尿道,宫颈,各穹窿,直肠及提肛肌,以帮助区分盆腔疾病或是下腹部肌肉疼痛.当触摸阴道前壁时,如引起膀胱或尿道疼痛,则可联想到膀胱间质炎；如触摸到阴道后壁后面的提肛肌时感到疼痛,则为提肛肌痉挛.对宫颈移动时的触痛,阴道穹窿部的疼痛及附件的触痛作评估,则可帮助区分盆腔炎,内膜异位症或是粘连.
在双合诊时须评估子宫的大小,触痛及活动度.一个明显增大的,笨重的子宫提示为肌瘤；一个略为增大的,沼泽状态的,对称的子宫提示为子宫肌腺病.子宫的固定可提示粘连或内膜异位症.一般应作直肠检查及粪便隐血试验.
特殊检查 在评估盆腔疼痛病人中,实验室检查的价值有限.应作血清或尿的妊娠试验.出血病人应测定血色素与红细胞计数,以证实有无贫血.测定血沉降率或C-反应蛋白,可帮助证实炎症或感染的过程.
如果体检有困难(如病人有疼痛)或是怀疑有肿块,超声波检查可有帮助.然而不确定的超声结果,可能进一步使诊断混乱,造成附加的测试及/或不必要的外科手术.
如果病人有剧烈疼痛而诊断不明,或是在病史及体检的基础上疑及有病理情况,或如病人对药物治疗(如口服避孕药,非类固醇抗炎药)无效或效果很差,则适宜作诊断性腹腔镜检查.剖腹探查能够确认诊断及提供组织学的资料,也可能确认没有盆腔或腹腔器官的解剖异常.
治疗
可能的话,治疗应针对引起疼痛的特殊原因.然而,用非类固醇抗炎药(NSAID)作症状性治疗往往是唯一的选择.病人对一种NSAID的效果不佳或只是部分有效,可能对另一种NSAID效果良好.催眠术可帮助解除那些不应作外科手术的功能性原因引起的盆腔疼痛.
子宫骶骨神经切除术则用于那些中枢性盆腔疼痛或对药物治疗无效果的痛经病人.其长期的并发症不知.骶前神经切除术则用于那些对保守治疗无效果的中枢性盆腔疼痛,痛经,深插入性交痛或骶骨性背痛的病人.
子宫切除术则用于那些对药物或外科治疗无效果的慢性盆腔疼痛的病人.对没有已知器质性盆腔疾病的病人,必须被告知子宫切除术后可能仍有疼痛或甚至更糟.
对已不能手术的恶性疾病作神经阻滞或切断术可能有帮助,但如已转移则效果甚微.对有严重慢性疼痛综合征的妇女,经检查后原因不明者,也可施行神经阻滞术.
周期性盆腔疼痛
周期性盆腔疼痛存在于30%~50%生殖年龄的妇女；其严重程度足以影响正常活动者占10%~15%.周期性疼痛可提示有盆腔的原因,但并不是在月经周期时存在的所有疼痛都有盆腔的原因.它可能由于月经病而影响其他腹部器官,精神躯体的肌肉骨骼的疾病.
经前期综合征(PMS)可产生盆腔沉重或压力感及腰背痛,始于经前7~10天,月经来潮时消失(参见第235节).
经间痛(由于排卵而月经中期严重疼痛)常常发生.卵泡的破裂与随后的刺激腹膜(被从破裂的卵泡中溢出的水及/或血)可引起疼痛.这种疼痛虽然有时很剧烈,但会自然消失.病人应给予监护及用NSAID.
痛经(疼痛与月经周期有关)可原发或继发(参见第235节).大多数妇女在她们一生中的某个时期能体验到这种原发性痛经.原发性疼痛为痉挛性或尖锐性,并持续于月经期的最初几天.它可放射至背部,大腿或盆腔深部.偶尔有恶心,呕吐.继发性痛经可由于内膜异位,或宫颈狭窄,或如伴有月经量多则为肌瘤,肌腺瘤或大的内膜息肉.用促性腺激素-释放激素促效药去抑制与经前期综合征合并的继发性痛经,可帮助诊断,但是如长期应用(＞6个月)需要谨慎并同时给予外源性雌激素.附加应用抗抑郁药则是通过周围神经阻滞及中枢性刺激而解除疼痛.
内膜异位能够引起轻度至重度的疼痛,大概是由于刺激腹膜表面上的疼痛纤维(参见第239节).在其早期,内膜异位引起的周期性疼痛始于月经前数天,并持续于最初几天.然而此病成为慢性时,疼痛常常存在于不同时期,且与月经无关.
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