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生殖内分泌学
正常生殖功能依赖于内分泌与靶器官之间复杂的激素的相互作用.正常的功能对青春期,性的发育及排卵与月经的周期性程序是很重要的.
下丘脑分泌一小肽,促性腺素释放激素(GnRH),也称为促黄体素释放激素,它调控垂体前叶分泌的促性腺激素---促黄体素(LH)与促卵泡素(FSH)的释放(见图234-1及第6与第7节).LH与FSH促进卵子的成熟与刺激卵巢分泌雌激素与孕激素.
雌激素与孕激素是从胆固醇派生出来的多环复合物(碳原子排列在四个环内).它们在血液内循环,并几乎完全与血浆蛋白结合.只有未结合的雌激素与孕激素有生物活性.它们刺激生殖系统的靶器官(即乳房,子宫及阴道)并对中枢神经系统-下丘脑-垂体单位发挥负及正反馈的作用,以抑制与刺激促性腺激素的分泌.
实际上,所有激素都是以1~3小时的间歇以短促爆发或脉冲式释放,故激素图像的描述只是概念化的表现.在解释单个激素值时必须考虑此因素.
激素的分泌：从婴儿期到青春期
婴儿娩出时LH与FSH是升高的,但在数月内跌落至低水平,并在整个青春期岁月里保持低水平,一般是FSH稍稍高于LH(图234-2).
青春期前数年,肾上腺的雄激素-脱氢表雄酮(DHEA)与硫酸脱氢表雄酮开始增高.这些增高对阴毛与腋毛生长的起始(即肾上腺功能初现)及其他青春期的大事可能是重要的.因为此时ACTH与皮质素并不增加,一种尚未辨认的垂体肽可能促发肾上腺男性素的分泌.促发青春期的机制尚不清楚.在儿童期,中枢的影响可能抑制GnRH的脉冲式释放,然后在青春期早期,抑制开始解除而导致发身.
在青春期初,下丘脑对性激素敏感性的减低,导致LH与FSH分泌的增加,于是刺激性激素的产生(主要是雌激素)与第二性征的发展.起初只有在睡眠中LH与FSH的分泌增多,然后则在整个24小时中.LH与FSH基础水平增加的图像在男孩与女孩中有不同,但二者皆为LH的增加高于FSH的增加.
青春期
通过许多事件的结束,达到了性成熟与长大.
在青春期中,体格的改变是顺序性的.在女孩中,乳房的萌芽往往是首先引人注意的改变,紧接着是耻毛与腋毛的出现(图234-3).初潮(女性第一次的经期)大约发生于乳房萌芽后的2年.典型的青春期的生长冲刺始于乳房萌芽前,但很少认出.女孩在青春期的初潮前,身高的增长速度达到顶峰；初潮后,生长的潜力受到限制.同时有习性的改变与身体脂肪的百分比增加.
青春期开始的年龄有不同,显然是受到一般健康状况,营养,社会经济条件及遗传的影响.在工业化的国家,其开始的年龄有一致性的降低,如在西欧,初潮的年龄在1850-1950年间,每10年减低4个月,但在最近40年中未再减低.一般是中等度肥胖者伴有较早的初潮,而在严重低体重及营养不良的女孩,其初潮往往是延迟的.这种观察暗示着初潮的到达必须有一个临界的体重.青春期的较早出现也存在于生活在市区的女子,盲女及有早熟母亲的女孩.
卵巢卵泡的发育
胎儿发育至6周时,始基生殖细胞(卵母细胞)已从卵黄囊中之其起源部位以阿米巴样运动移至生殖嵴(假定的卵巢).卵母细胞通过有丝分裂迅速增殖,直到第4个月.此后绝大多数衰萎消亡.在第3个月间,有些细胞停止有丝分裂而开始成熟分裂(减数分裂).达第7个月时,所有成活的细胞皆停止于减数分裂前期的双线期.在7~9月间,胎儿卵巢已组成,每一个卵母细胞则成为一个始基卵泡的一部分.而每个始基卵泡包含了一层基膜,单层鳞状上皮颗粒细胞和一个卵母细胞.始基卵泡组成了休止卵泡池,以后创建成一个生长池(所有的成熟卵泡都从此池发育)或萎缩.发动卵泡与卵母细胞的生长机制尚不清楚,但并不需要促性腺激素.
女子出生时只保存了有限的卵子数,它们中的99.9%将萎缩而消亡.由于每一个卵母细胞保持抑制状态于分裂初期直到排卵,故它是体内的一个最长命的细胞(从胚胎到50岁左右).这长命的跨度可能是高龄母亲中遗传性异常妊娠发生率增高的原因.
在妇女的生殖年岁间,每个周期在生长池内的数个卵泡参与生长,但往往只有一个被选作排卵(图234-4).它发展成一个囊状卵泡,并对月经中期的LH高峰有反应.其被选择的机制尚不知晓.囊状卵泡包含一个卵泡腔(充满液体之腔),其由增殖的颗粒细胞分泌的液体与粘多糖所建成.卵泡的增大主要是由于在FSH控制下卵泡液的积聚.FSH也诱导颗粒细胞上特有的LH受体的发育.LH受体对刺激排卵前孕酮的分泌与黄体期继续产生孕酮负责.卵泡内的颗粒细胞也促使对催乳素特有膜受体的生长,后者的数目随着卵泡的成熟而减少；它们的生理作用不明.
月经周期
月经是一个妇女在整个生殖生命中,周期性的,大约每月一次由阴道排出脱落的子宫内膜；这血性的分泌物称为月经或经血.
月经的第一天是一个月经周期的第1天.月经的平均持续期是5(+2)天.月经周期长短的中值是28天,但只有10%~15%的周期恰好为28天；排卵周期的正常范围约25~36天.一般讲来,初潮后的几年与绝经前的数年较常见到无排卵的周期,于是在此期间其间隔期最长,且变动最大.每个周期的出血量平均为130ml(范围,13~300ml),往往第二天最多.一条浸透的月经垫或棉塞吸收20~30ml.月经血一般不凝结(除非出血很多),可能是由于溶纤维蛋白和其他因子抑制凝结.基于内分泌的变化,月经周期可分为三期(图234-5).卵泡(排卵前)期是从月经的第一天延伸至排卵前LH高峰前一天；其长度是各期中变化最多的.在此期的前半期间,FSH的分泌稍微增多,它刺激一组3~30个卵泡的生长.这些卵泡是在前一周期最后几天为了加速生长而补充的.当FSH水平降低时,补充卵泡中的一个被选作排卵；它成熟,而其余的进入衰萎.血液中的LH水平慢慢上升,始于FSH增加后的1~2天.在此期的早期,卵巢分泌的雌激素与孕激素是较为恒定的,并维持于低水平.
约在LH高峰前的7~8天,卵巢上所被选择的卵泡分泌雌激素,尤其是雌二醇,起初是慢慢地增加,然后加速,并一般在LH高峰前1天达到顶峰.雌激素的增加则伴以LH缓慢而稳定的增加及FSH水平的下降.LH与FSH水平可背驰,因为FSH的分泌受到雌激素优先的抑制(与LH分泌比较),并特别的被抑制素所抑制.正好在LH高峰前,孕酮水平也开始明显地增加.
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