囊肿性肾脏病
发育异常的肾畸形,有直径＜1cm到＞10cm的单个或多个囊肿.
其主要类型见表230-1.最常见也是临床影响最大的有多囊肾,肾消耗病(nephronophthisis),髓质囊肿病及髓质性海绵肾.
多囊肾
遗传性疾病,其特点是双侧肾脏有多个囊肿致使肾脏体积增大而其功能性肾组织减少.
多囊肾可为常染色体隐性遗传(参见第261节)或常染色体显性遗传(ADPKD).肾脏受累的特点是肾单位各部包括Bowman囊呈囊性扩张.囊肿沿上皮排列,所含囊液来自肾小球滤过液,受肾小管上皮细胞的作用变更.多囊肾的发生及囊肿进行性增大的机制尚不清楚.两种类型的肾脏囊肿在子宫亦有发现.
常染色体显性多囊肾
发病率约为1/1000,其外显率近乎完全,这使得所有活到80岁以上的携带者均显示出本病的某些征象.约5%~10%终末期肾衰是由常染色体显性多囊肾(ADPKD)导致.
症状和体征
ADPKD起初常无症状,但可在童年时经超声检查而被发现.在多年内进展缓慢,在青年或中年时临床发病,虽然也有的直到尸检时才被发现.症状常与囊肿的影响有关(如腰痛或不适,血尿,尿路感染,肾结石引起的绞痛)或肾功能丢失有尿毒症症状.慢性感染往往并存并加重肾功能不全进展.约33%的患者肝脏也有囊肿,但不影响肝功能.在诊断时约有50%的病例发现有高血压.
选择性血管系统畸形包括颅内动脉瘤及主动脉根部扩张.可能代表了动脉平滑肌细胞及肌成纤维细胞中PKD基因的表达与功能发生改变.约4%的青年人及10%的老年患者有颅内动脉瘤.65%~75%的患者常在50岁前有脑动脉瘤的破裂,尤其是那些高血压控制差的患者.25%~30%的ADPKD患者由心脏超声检查可发现瓣膜异常,最常见的是二尖瓣脱垂及主动脉反流.虽然多数心脏受累的患者无症状,但心脏损害可进展,并严重到时需换瓣.预防性用抗微生物药治疗需慎重,特别是那些有心脏杂音的患者.
诊断
晚期病例肾脏明显肿大可扪及容易诊断.尿液分析见轻度蛋白尿和不同程度的血尿,但红细胞管型不常见.即使并没有细菌感染,脓尿症多见.由于囊肿破裂或结石移动也可有发作性的明显肉眼血尿.静脉尿路造影检查具有特征性,表现为有多个囊肿,及由此引起的肾脏肿大,外形不规则,并且因为囊肿压迫肾盏,漏斗和肾盂而使其拉长呈蜘蛛状.由于囊肿取代功能性组织,故在肝,肾的超声检查和CT扫描中可显示典型的"虫蚀"状.因此在静脉尿路造影未显示典型改变之前,这些检查可作为该病早期诊断的手段.需与该病相鉴别的是尚未造成足够肾实质损害导致尿毒症的单个或多发性囊肿.
正确的遗传学诊断很快可采用.运用重组DNA技术已发现约85%的APD-KD家族中,被称为PKD1的基因突变定位于16号染色体短臂(P)上,它具有两个特异性标志：α球蛋白复合体及磷酸甘油酸激酶的基因.大多数其余的家族发现在4号染色体(PKD2)上有基因缺陷,但也有少数家族不与如何基因座相关.
预后和治疗
约50%的具有ADPKD1突变的患者在55~60岁之间发展到尿毒症.而非ADPKD1突变的要到70岁才发生.少数ADPKD患者在少儿时就出现临床表现,即使其父母成年后发病.与许多其他肾脏疾病一样,ADPKD在黑人中有进展加速,约提早10年发病.其他预示该病更快进展的因素包括年幼时即诊断,男性,肾脏体积较大,高血压,肝囊肿(在女性患者中),肉眼血尿及尿路感染(男性).如未进行透析或肾移植,患者常死于尿毒症或高血压并发症,约10%的患者死于动脉瘤破裂引起的颅内出血.
对尿路感染和继发性高血压进行有效的治疗可明显延长生命.若尿毒症存在其处理与其他肾脏病相同(参见第222节).ADPKD透析治疗患者的血红蛋白水平高于其他类型的患者.肾移植是可行的,但由于该病的家族特性,使用双亲和同胞供肾脏.推荐遗传咨询.
肾消耗病和髓质囊肿病
一种基因决定囊肿性疾病,以髓质囊肿及尿毒症隐匿的发病为特征.
肾消耗病以常染色体隐性方式遗传,典型病例是在20岁以前发病.一些患者还伴有色素性视网膜退化(视网膜-肾脏发育不良综合征).
髓质囊肿病为常染色体显性遗传,其症状类似于肾痨但发病较晚.典型的于20~50岁之间发生终末期肾衰.约15%的患者并无该病的家族史,提示存在着散发的新突变或仅发生于儿童的常染色体隐性遗传病.所有该类肾病(表230-2)肾脏固缩,皮质变薄以及髓质中常有明显的囊肿性改变,周围被瘢痕及间质纤维化包围.
本病最早的症状是多尿,它是由于肾脏对血管加压素抵抗,尿液浓缩功能障碍所致.不明原因的尿毒症对某些患者是早期诊断的线索.常见尿钠的丢失,并多很严重,以至于每日需补钠数百毫当量,以防止细胞外液的缺失.儿童常有发育迟缓及骨病的表现.许多患者病情发展缓慢,在多年内都能很好的代偿,直到发生明显的尿毒症症状时才被发现.
血清化验检查显示慢性肾衰.蛋白尿少或无,尿沉渣无明显异常.超声或静脉尿路造影可显示肾脏轮廓光滑,大小正常或减小,在皮髓交界处有多发性小囊肿,偶见大的囊肿.薄层CT可更敏感,能探及直径小至5mm的囊肿.囊肿可由于少而小,故用上述某种或各种影像学检查可能查不出.
本病进展多变,取决于肾功能的程度.通常该病发展缓慢但不能被扼止.在并发尿毒症时,处理与其他原因慢性肾衰竭一样(参见第222节),肾移植可获得很好的效果.
髓质海绵肾
由肾锥体的肾盏周围区肾小管扩张及发育不良所致的肾集合管先天性扩张.
海绵肾导致尿液滞留和肾钙质沉积.该病更多见于Ehlers-Danols综合征,先天性偏身肥大和Beckwith-Wiedemann综合征.
症状,体征和诊断
除发生尿路结石肾绞痛(这是最常见的主诉),血尿或感染等并发症外,本病通常无症状.50%以上受累肾脏可发生肾钙质沉着.常有不完全性的远端肾小管酸中毒(鲜见明显的代谢性酸中毒)及肾脏浓缩功能下降,但无症状性多尿.
本病须与肾囊肿性疾病,乳头坏死,肾盂肾炎性囊肿,结核及其他引起肾钙质沉着的疾病相鉴别.根据尿路造影检查可作出诊断,显示椎体腔内充盈着造影剂,尤如"一束石竹花".在管腔内可见磷酸钙结石.因为囊肿小且位于髓质深层,故超声检查往往无帮助.
预后和治疗
长期预后好.尽管结石引起的梗阻可使GFR下降,但其影响往往是一过性的.肾钙质沉着可能会发展,但对此无有效的特异性治疗.本病的治疗仅针对尿路感染(应用适当抗微生物药治疗)及复发性结石形成.而对于特发性钙结石,应根据其基础的代谢异常进行治疗.噻嗪类药物(如双氢氯噻嗪25mg,每日2次)及水的大量摄入往往可抑制结石形成和减少梗阻性并发症.
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