细菌感染
(参见第157节)
正常的泌尿道是无菌的,抵制细菌聚集生长.然而,尿路感染是各个年龄组中最常见的细菌感染.
新生儿中,尿路感染在男性较女性更多见,常伴有菌血症.这一观察结果可能与男婴泌尿道先天性异常较高发生率有关.在1~5岁的儿童中,菌尿症发生率男孩约0.03%,女孩为1%~2%,而＞10岁的女孩则可升至约5%.因为青春期前发病少见,男孩患尿路感染时常伴有先天性或获得性尿路异常.＜10岁的儿童中,约30%~50%尿路感染与膀胱输尿管反流和肾脏瘢痕有关,如果不治疗,可导致肾功能不全,(见下文慢性肾盂肾炎).菌尿在青春期男孩中少见,无症状性菌尿发生在约5%的无尿路异常的青春期女孩中.
20~50岁的病人中,尿路感染在女性中高50倍.＞50岁后男性和女性发病率增加.因为前列腺疾病发生率增加,故女性与男性之比下降.
病因学和发病机制
革兰氏阴性需氧细菌(表227-1)引发绝大多数的细菌性尿路感染.少数尿路感染是血源性获得的,而约95%出现在当细菌从带菌阴道入口和尿道上行至膀胱,如果发生急性非复杂性肾盂肾炎,上沿输尿管直至肾脏.大肠杆菌是最常分离到的细菌,约占社区获得性感染的80%,腐生葡萄球菌约占10%.住院病人中,大肠杆菌约占50%,革兰氏阴性菌如克雷白杆菌,变形杆菌,肠杆菌属和沙雷菌属约占40%,其余为革兰氏阳性球菌如粪肠球菌和葡萄球菌(金黄色腐生菌).因尿路感染所致的菌血症医院内发病率约为73/10万.
复杂性尿路感染发生在泌尿系损害时,常常因为器械操作或梗阻(解剖异常,神经源性功能不全,结石,置管).尽管单纯梗阻不会导致尿路感染,但其存在使病人易患尿路感染,并使尿路感染难以内科治疗消除.
＜50岁的男性中,尿路感染经常是因为泌尿系异常.然而,非复杂性尿路感染可发生于年轻而无异常的男性行无防护的肛交,阴茎包皮未割除,无保护性措施而与阴道中尿路致病菌聚集的妇女性交或患有艾滋病(CD4+
T细胞数＜200/μl).
在无性生活的女性中,菌尿症发生较性生活频繁的妇女明显减少(从15~54岁0.4%~1.6%),提示性交在女性急性非复杂性尿路感染发生中的作用.应用杀精隔膜可使妇女发生尿路感染危险性升高,可能是因为杀精诱导阴道菌群改变,使大肠杆菌过度生长.
菌尿在老年男性更常见,因为其排尿异常和明显的膀胱内残余尿；女性中因尿道脱垂,膀胱壁突出形成和大便失禁会阴污染使膀胱排空差；男女性别的神经肌肉疾病,器械和膀胱内导尿管应用增加.糖尿病伴神经源性膀胱或留置导尿管者感染发病率和严重性增加.怀孕可能因为功能性和解剖性输尿管和膀胱梗阻而诱发尿流停滞,故在怀孕时发生尿路感染应视作为复杂性的.
尿道炎 尿道细菌感染发生在病原体急性或慢性进入尿道后,在男性尿道球状体和悬垂体部分及女性整个尿道中聚居于许多尿道旁腺内.
性传播病原体如沙眼衣原体,淋病奈氏球菌和单纯疱疹病毒是男性和女性尿痛的常见原因.非淋球菌尿道炎可能与阴囊内感染有关(参见第219节附睾炎).
膀胱炎 男性中膀胱细菌性感染通常是复杂的,一般因尿道,前列腺或继发于尿道器械操作发生的上行感染引起.女性中,性交后常发生非复杂性膀胱炎.
前列腺炎 慢性细菌性前列腺感染是男性中复发性尿路感染的最常见原因,因为感染再度进入膀胱.
急性肾盂肾炎 肾盂肾炎这个名词是指肾实质的细菌性感染,除非证实有尿路感染,不应用于描述任何小管间质性肾病.约20%女性获得性菌血症是由于肾盂肾炎.肾盂肾炎在正常尿路男性中不常见.反复发生感染但无结构异常的病人,可能正常的宿主防御机制下降.
30%~50%正常尿路的妇女中,尽管有尿流动力学和膀胱输尿管结合处阻碍,仍可通过上行感染发生肾盂肾炎.单纯膀胱炎或解剖缺陷可产生反流,这种倾向在蠕动被抑制时(如怀孕时,梗阻,革兰氏阴性细菌内毒素)而大大增强.尽管梗阻(狭窄,结石,肿瘤,前列腺肥大,神经源性膀胱,膀胱输尿管反流)易于发生感染,但大多数妇女患肾盂肾炎而无明显尿路功能性或解剖缺陷.肾盂肾炎或局部脓肿可能因为血源性尿路感染,其不常见,通常由致病力强的细菌(如沙门菌,金黄色葡萄球菌)导致.肾盂肾炎在女孩或怀孕妇女器械检查或膀胱置管后很常见.
肾脏因为炎症性嗜中性白细胞和水肿而常增大.感染从肾盂和髓质开始呈局灶和片状,发展至皮质呈大片楔形.慢性炎性细胞在数天内出现,髓质和皮质下脓肿可发生.在感染灶间的实质组织是正常的.动脉,小动脉和肾小球对感染有相当抵抗力.乳头坏死在糖尿病,梗阻,镰状细胞病或镇痛剂肾病伴急性肾盂肾炎者中可能较明显.尽管急性肾盂肾炎在儿童中常与肾脏瘢痕有关,而成人中如无反流或梗阻,则不能见到类似瘢痕.
慢性肾盂肾炎(慢性感染性小管间质性肾炎) 这种慢性片状,常为双侧性的肾脏脓性感染产生萎缩,肾盏变形伴表面实质瘢痕.它在以透析或移植治疗终末期肾衰的患者中占2%~3%.慢性肾盂肾炎仅发生在有重要解剖异常的病人中,如梗阻性尿路疾病,鸟粪石结石,最常见的是膀胱输尿管反流(在30%~45%伴症状性尿路感染的幼儿中).膀胱输尿管反流通常为先天性缺陷可导致输尿管膀胱瓣的功能不全,常常是因为壁内段较短.膀胱输尿管反流亦可为获得性的,发生在脊索损伤后膀胱弛缓的病人.
|
