因饮食控制使必需的维生素摄入减少,故病人应服用包括水溶性维生素在内的多种维生素制剂.不必补充维生素A或维生素E.
饮食调整可能有助于控制高甘油三酯,但推荐使用fibric acid类衍生物(安妥明,吉非罗齐),因可增加横纹肌溶解的危险,特别是与他汀类同服时.对少数有高胆固醇血症的病人他汀类药物(氟伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀)有效.纠正高胆固醇血症可延缓原有肾脏疾病的进展速率及减少冠心病的危险.
液体和电解质水平是治疗的一个重要方面.仅在血清钠浓度不能维持于135~145mmol/L时才需限制摄水量.如无水肿或高血压,钠的摄入不应受限制.钾的摄入量与肉类,蔬菜和水果摄取紧密相关,通常不必进行调整.偶尔有肾小管功能障碍或使用强力利尿剂时可能需补钾.在终末期肾衰前高钾血症不常见(除了低肾素低醛固酮血症或保钾利尿剂治疗),终末期肾衰时钾的摄入可能需要限制在≤50mmol/d.轻度高钾血症(＜6mmol/L)可通过减少蛋白质摄入量和纠正代谢性酸中毒进行治疗.更严重的高钾血症(＞6mmol/L)若心电图显示有高钾改变应紧急治疗.聚苯乙酰磺酸钠对透析前的CRF治疗可能有用.阳离子交换树脂起效相对较慢---灌肠需0.5~1小时,口服需1~2小时才见效.
肾衰早期［GFR＞50ml/min,血清磷＜5mg/dl(＜1.6mmol/L)］,饮食中磷的摄入量＜1g/d已足以延缓继发性甲状旁腺功能亢进发生.当GFR＜30ml/min［血清肌酐浓度约为5mg/dl(440μmol/L)］血磷＞5mg/dl时,应开始服用磷结合钙盐(醋酸钙或碳酸钙)以使血磷＜6mg/dl.每周两次口服骨化三醇1~4μg可使全段PTH从＞400pg/ml下降到约150~300pg/ml以预防动力缺失性骨病.一些无继发性甲状旁腺功能亢进的病人,即使口服摄入大量的钙,可能也需口服骨化三醇以防止低钙血症.
轻度酸中毒(pH7.30~7.35)无需治疗.但慢性代谢性酸中毒(pH＜7.3)常伴血浆CO2
含量＜15mmol/L,厌食,疲乏,呼吸困难症状,蛋白质分解代谢加快及肾性骨营养不良.口服重碳酸钠2g/d,剂量逐渐增加直至症状缓解(CO2
含量约为20mmol/L)或钠负荷过多停止进一步治疗.
治疗贫血以使红细胞压积维持在30%~36%.用重组人促红细胞生成素(如α-epoetin50~150u/kg皮下注射每周1~3次)可缓慢见效.由于刺激了红细胞生成使铁的利用增加,补充铁贮备,通常静脉补铁.应密切监测铁,铁饱和度和铁蛋白.除非有严重贫血(红细胞压积＜18%)或有症状,一般不应输血,这样可减少输血相关的病毒感染和移植前病人可能被致敏.
慢性肾衰的出血倾向可通过输注红细胞,血小板或冷沉淀物或用去氨加压素［0.3~0.4μg/kg(最大不超过20μg)加入20ml等渗盐水在20~30分钟内静脉注射］；或用结合型雌激素(2.5~5mg/d口服)而改善.这些治疗效果可维持12~24小时,除了结合型雌激素,它可使出血时间缩短达数天.
充血性心力衰竭最常见于肾性钠水潴留,可通过限钠和利尿剂治疗.如有左心室功能抑制,可使用血管紧张素转换酶抑制剂.可加用地高辛,但剂量必须减少.即使肾脏功能已明显减退,利尿剂如速尿往往有效.中度或重度高血压应进行治疗,以防止其损害心功能和肾功能.如果中等度减少钠摄入量(100mmol/d)未见效,应进一步限制饮食中的钠和使用利尿剂(速尿80~240mg,一天2次).如用大剂量速尿仍不能控制高血压或水肿,可加用双氢氯噻嗪50mg,一天2次或甲苯喹唑酮5~10mg/d.如小心地减少细胞外容量未能控制血压,可加用常规降压药.这种治疗可加重氮质血症,但短期应用仍可接受,即使可能需要临时透析.
瘙痒用紫外线光疗可能有效.
活动无需限制,因疲劳和无力往往限制了病人的活动.
当常规治疗无效时,应考虑长期透析(参见第223节)或肾移植(参见第149节).
(钱家麒 方 炜 译)
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