直肠指检检测粪便嵌塞,肿块,前列腺结节,骶骨反射及臀部皱褶对称性.触诊可了解前列腺的大小,大小与流出道梗阻的相关性差.直肠检查的其他内容其实是一详细的神经泌尿系检查,因为尿道外括约肌和肛门括约肌的都是受同样骶神经根(S2~S4)支配.将一手指伸入病人的直肠,当病人有意识地收缩和放松肛门括约肌时检查其运动神经支配.另一只手放在病人腹部检查腹部的紧张度,它与括约肌收缩类似.很多神经系统完好的老年病人不能有意识地收缩括约肌.但是括约肌收缩良好表明脊髓没有病变.通过检查肛门收缩(S4~S5)和球海绵体肌反射(S2~S4)可进一步检测运动神经功能.但是,如果未引出这些反射(特别是肛门收缩)并非一定是病理性,而如果这些反射存在也不能排除逼尿肌活动低下(如由于糖尿病神经病变).最后,传入神经功能通过会阴部的感觉来检查.
所有尿失禁的女性均应进行盆腔检查.盆腔肌肉松弛可造成膀胱突出,阴道后疝,直肠突出或子宫脱垂.前壁膨出但后壁正常提示膀胱突出,而后壁膨出则提示直肠突出或阴道后疝.除非严重(脱垂引起尿道扭结造成梗阻),盆底肌肉松弛很少引起尿失禁.除膀胱突出可有逼尿肌过度活跃,而没有膀胱突出时也可出现压力性尿失禁.
应检查阴道了解是否有萎缩性阴道炎的征象,其特点是粘膜变脆,瘀点,毛细血管扩张或阴道糜烂.阴道萎缩(不伴尿失禁)的特征性是皱褶消失和粘膜薄而亮.细胞学的成熟指数显示100%的基线旁细胞提示萎缩,但不一定是萎缩性阴道炎.
压力试验如能正确操作,敏感性和特异性均＞90%.试验进行时病人的膀胱充盈,尽可能取直立位,两腿展开,会阴部放松,然后使劲咳嗽一次.咳嗽开始尿即漏出,并随咳嗽终止而停为阳性结果.可发生假阴性结果.若病人未放松,膀胱未充盈,咳嗽不够强,或有巨大膀胱突出的女性取直立位进行试验.延迟或持续尿漏出表明有逼尿肌过度活跃(由咳嗽触发)而不是流出道功能不全.当病人突然有排尿欲望时进行该试验可造成假阳性结果.
排尿观察可提供关于膀胱和尿道功能的很多信息.如果不可能观察,可用一尿流机器(尿流计)或便携式声音监测器(如家庭中用来监测婴儿房间的)测定尿流率.排尿过程中病人应将手放在腹部检查紧张度,特别是在怀疑有压力性尿失禁及打算手术治疗时,因为腹部紧张表明有逼尿肌无力,手术后有可能出现尿潴留.
排尿后残余尿量可通过插管或超声测定.排尿后的残余尿量加上排出的尿量可用来估计整个膀胱的容量,并粗略膀胱本体感受.排尿后残余尿＞50~100ml提示膀胱无力或流出道梗阻,但低于此值不能排除这两个诊断,尤其是病人急于排尿或排尿两次.
实验室检查
应检查尿液分析以及尿素氮和肌酐水平.分不清的病人应测定电解质,有排尿困难时应作尿培养,如排尿记录表明多尿应测定血清葡萄糖和钙的浓度(在患病,营养不良的病人要测定白蛋白以便于计算游离钙水平).
无菌的血尿,耻骨上或会阴部不适,或膀胱癌的高危病人(如新近发生的无法解释的尿急或冲动性尿失禁,与工业染料接触)均应进行尿细胞学或膀胱镜检查.
如果引起尿失禁的原因不能确定,应考虑尿流动力学检查.尽管其真正作用尚有争议,但当诊断不确定可影响治疗,当经验性治疗失败想尝试其他方法,或是当打算进行手术时,仍有理由进行多道的尿流动力学试验.
治疗
逼尿肌过度活跃的治疗从简单开始,如治疗外周水肿,调整液体摄入的时间和量,或在床边准备一便桶.但是,关键的治疗是行为治疗.膀胱的再训练方案,包括抑制急迫排尿的技术,能够延长排尿的间隔时间.例如,一位病人每3小时失禁一次,其训练方案为白天每2小时排尿一次,而在这2小时之间要抑制急于排尿的欲望.一旦病人能够白天控制排尿保持连续3天,则排尿间隔可延长1/2小时,依此进行,直到达到满意的结果或可节制排尿.还可加上生物反馈治疗,但其效果未明确.
在无法进行再训练方案的病人,可采用一种迅速排尿的技术.它可使收容机构中的老年人尿失禁的频率降低高达50%.每隔2小时询问病人是否需要排尿,陪同回答是的病人去厕所,并在排尿后正性加强(避免负性加强).在无反应的病人不应进行迅速排尿.
如排尿日记表明是夜尿和夜尿性尿失禁,应明确其原因(表215-4).心衰引起的多尿应当减少利尿剂的用量.压力梯度袜及白天抬高下肢可能对不伴心衰或低白蛋白血症(如静脉功能不全)的外周水肿有效.不是由于外周水肿引起的多尿可能对调整液体摄入,在傍晚时或晚间早一些服用快速作用的利尿剂有效.逼尿肌活动过度同时收缩能力下降及仅在高容量时引发杂乱收缩的病人,在睡觉前插管去除残余尿,增加膀胱的功能容积,可能会恢复节制排尿和睡眠.
药物治疗可增进行为治疗的效果,但不能取代行为治疗,因为药物通常不能消除杂乱收缩(表215-5).如果尿失禁发生在可预测的时间,可预防性应用起效快的药物(如羟丁宁).有时小剂量联合使用两种具互补作用的药物(如羟丁宁和丙咪嗪)可增加疗效,减少不良反应.有些药物可经膀胱内使用,但仅限于能自行插管的病人.所有的膀胱松弛药均可引起尿潴留.在其他疗法无效的尿失禁病人(如DHIC)及间歇性插管可行的病人,有意识地引发尿潴留和间歇性地插导尿管可能有用.
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