长期尿失禁
如果处理了暂时性尿失禁的原因之后仍有尿液漏出,必须考虑下尿路原因导致的长期尿失禁(表215-2).下尿路的功能不良通常在老年人和年轻人是类似的,虽然老年人很少发生瘘或逼尿肌顺应性损害.
逼尿肌过度活跃(膀胱不自主收缩)是老年人尿失禁主要的尿路原因,在年轻人也常见.特点是尿频且突然.急于排尿来得很突然.漏出的量多为中等到大量,夜尿和夜间尿失禁常见,骶骨的感觉和反射存在,肛门括约肌的自主控制功能完好.排尿后的残余尿量通常较少,若残余尿量＞50~100ml则提示流出道梗阻(但在梗阻早期残余尿可为零),巨大膀胱憩室,尿液贮在一膀胱突出中(女性)或逼尿肌过度活跃但收缩力受损(DHIC).
老年人逼尿肌过度活跃可同时伴有膀胱收缩力下降引起DHIC.DHIC伴尿急,尿频,尿流率慢,明显残余尿和膀胱小梁形成,男性可有类似前列腺疾病表现而女性可表现为压力性尿失禁.由于DHIC时膀胱收缩弱,尿潴留常见并可干扰膀胱松弛治疗.
流出道功能不全是年轻女性尿失禁的最常见原因,老年女性尿失禁的第二大原因.流出道功能不全表现为压力性尿失禁：在咳嗽,笑,弯腰或提重物等增加压力的动作时尿液即流出(膀胱无收缩).通常由于骨盆肌肉或韧带松弛.另一较少见的原因是括约肌本身缺陷,多因手术损伤造成,但也可由于尿道萎缩,甚至站立或静坐尿也会漏出.尿潴留没有流出道功能不全也可出现压力性的尿液漏出.男性的压力性尿失禁通常是由于前列腺全切除术后括约肌损伤引起.
流出道梗阻是男性尿失禁的第二个最常见原因,但大多数有梗阻的男性无尿失禁.常见的原因包括良性前列腺增生,前列腺癌和尿道狭窄.女性很少发生流出道梗阻,但可见于早先因尿失禁动过手术或膀胱巨大突出致使脱垂和排尿时尿道扭曲和扭伤.无论男女如发生继发性的逼尿肌过度活跃会引起冲动性尿失禁,而如果意外发生逼尿肌功能代偿失调则出现充溢性尿失禁.
神经系统疾病导致梗阻必定与脊柱损伤有关.脑桥排尿中枢(图215-1)可令流出道松弛协同膀胱收缩,若其传递途径被打断,将引起逼尿肌-括约肌协同失调.当膀胱收缩时,流出道不松弛反而收缩,导致严重的流出道梗阻,伴明显的小梁和憩室形成,膀胱变形呈"圣诞树"样；肾盂积水；以及肾衰.
逼尿肌活动低下也可引起尿潴留和充溢性尿失禁,发生于约5%的尿失禁者.发生原因有支配膀胱的神经受损(如椎间盘受压迫和肿瘤累及)或是糖尿病,恶性贫血,帕金森病,酒精中毒及脊髓痨引致的自主神经病.在慢性流出道梗阻的男性病人,逼尿肌可被纤维结缔组织代替,此时即使梗阻解除膀胱也不能排空.女性的逼尿肌活动低下往往是特发性的.
重度逼尿肌活动低下的症状(如尿急,尿频,夜尿)可与逼尿肌过度活跃相似,开始治疗前必须排除尿潴留.老年女性常见程度较轻的膀胱活动低下.虽然轻度活动低下不会导致尿失禁,但若同时存在引起尿失禁的其他原因时会使治疗复杂.
老年人的功能问题(如环境,精神状况,活动情况,灵敏度,医疗因素,动力)常与下尿路功能障碍并存.这些因素可对长期尿失禁起作用但很少导致尿失禁.
诊断
排尿日记由病人或其照料者记录48~72小时,包括每次排尿和发生尿失禁时的尿量和时间(表215-3).排尿日记是评价的最重要手段之一.它可提供引起尿失禁原因的线索,并有助于制定治疗计划.
尿急并不是一个提示逼尿肌过度活跃的敏感或特异的症状,而急迫的排尿欲望(突然有急于排尿的感觉,不管随之漏出尿液的量和间隔时间)则是.病人有急迫的排尿欲望后是否出现尿液漏出以及漏出量多少根据膀胱容量,警觉的结果,到厕所的距离,病人的活动度以及是否能克服伴随括约肌松弛.对无警觉而急迫排尿的病人(常称之为反射性或无意识尿失禁),在未做增压动作时尿突然流出,几乎都是由于逼尿肌过度活跃所致.
尿频(＞7次/日)的原因可能有：抢先解尿的习惯,充溢性尿失禁,感觉的尿急,膀胱稳定但顺应性差,抑郁,焦虑,或尿生成过多(如糖尿病,高钙血症,或液体摄入过多).相反的,尿失禁者会严格限制液体摄入,因此即使存在逼尿肌过度活跃也不常排尿.
夜尿应该量化,有时会有误解(如睡眠10小时的人排2次尿可能正常,但对睡眠4小时的人来说不正常).一般说来,年轻人在睡前排出每天摄入的大部分液体,而很多健康的老年人则在夜间排出.夜尿的原因有尿量过多,睡眠障碍或膀胱功能不全(表215-4).把膀胱最大功能定义为排尿日记上的单次最大尿量,它可提供重要的线索：若病人大部分夜间排尿量比膀胱最大功能小得多,则说明存在睡眠问题(病人因为醒着所以排尿)或膀胱问题.不管是何原因,夜尿常常是可治的.
梗阻和刺激症状不是良性前列腺增生或膀胱流出道梗阻的特异症状,尤其在老年男性.大约有1/3因梗阻症状而需行前列腺切除术的男性实际上并没有梗阻,其实他们有逼尿肌过度活跃,手术治疗非但不能改善反而有可能加重.前列腺疾病症状评分可用来评估症状的严重程度,但是不能用来筛选或诊断良性前列腺增生(参见第218节).
体格检查很重要,可用于排除引起暂时性尿失禁的原因,发现严重的原来的疾病和引起长期尿失禁的原因,评价合并症及功能情况.神经系统检查有助于识别谵妄,痴呆,脑卒中,帕金森病,脊髓压迫症神经疾病(自主神经病或末梢神经病).另外,还应检查是否有脊柱变形或凹陷,提示dysraphism,膀胱扩张(说明膀胱无力或流出道梗阻)和压力性尿失禁.
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