静脉血栓形成
静脉内存在血栓.
分类和病因学
血栓形成可影响浅静脉(浅表性血栓性静脉炎)或深静脉(深静脉血栓形成).长期静脉血栓形成可导致慢性静脉功能不全.患处出现水肿,疼痛,色素沉着,皮炎和溃疡.血栓形成本质上常伴静脉炎,因此血栓形成和血栓性静脉炎两词交替使用.血栓形成可发生于凝血异常的基础上,可为家族性(参见第132节)或与某恶性疾病有关.
髂股血栓性静脉炎使患肢广泛血栓形成而成为奶白色,蓝色炎症提示大块静脉血栓形成使腿呈蓝色.常使静脉坏疽,并因基础疾病(癌肿广泛转移)而死亡.在特异的解剖部位描写血栓形成的其他名称(表212-1)(骨盆静脉,肠系膜静脉,门静脉,肾静脉以及颈静脉-肠系膜静脉血栓形成,不在本节讨论).
内皮损害可使胶原暴露,导致血小板聚集,组织促凝血酶原激酶(thrombo-plastin)释放,造成高凝状态,触发凝血机制.许多因素可影响静脉血栓形成：静脉内皮受损,如插入导管,注射有刺激性的物质,血栓闭塞性脉管炎和败血症性静脉炎；恶性肿瘤所伴高凝状态,血液危象,口服避孕药,以及特发性血栓性静脉炎；术后和产后静脉淤滞,静脉曲张引起的血栓性静脉炎,以及任何慢性疾患如心力衰竭,脑卒中和损伤病人长期卧床并发的血栓性静脉炎.在旅途中特别是长时间飞行,长期不活动,下肢下垂,即使是正常人,亦为危险因子.受累肢体(如臂)肌肉的剧烈运动亦为危险因子.
在肢体静脉阻塞的水平或其远端有化脓性病灶时有可能发生脓毒性静脉炎.脓性血栓可与感染灶分离或发生于炎症区邻近,成为蜂窝织炎的一部分.
病理生理学
许多静脉血栓起自小腿深静脉的静脉瓣.组织释放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纤维蛋白,后者网络红细胞,向近端延伸成为红血栓和纤维蛋白血栓.这是静脉血栓的主要形态学.(动脉血栓的主要组成为血小板,成为白血栓).抗凝药物如肝素及双香豆素类药物可防止静脉血栓的形成和延伸.而抗血小板药物对其无效.
症状和体征
急性血栓性静脉炎的症状历时数小时至1~2天,通常能自限,一般1~2周后急性过程消退,疼痛消失.
浅表的血栓性静脉炎,有血栓形成的浅表静脉可被触及,呈硬的条索伴不同程度的炎症,表现为疼痛,压痛,红斑和发热,可能需要与急性继发性淋巴水肿伴感染鉴别.小腿触到浅表的条索代表浅表静脉闭塞；极少由于深静脉血栓形成.
深静脉血栓形成(DVT)可无症状或在受累部位的上方有压痛,疼痛,水肿,温度增加,皮肤色泽改变以及浅表静脉隆起.DVT影响腘,股和髂静脉,在腹股沟的股三角,大腿中部或腘窝在受累静脉上方可触及硬的条索.髂股静脉血栓形成,在小腿,大腿,髋部及下腹部可见扩张的浅表侧支静脉.
由于至少有三支主要的静脉汇集小腿的血流,一支静脉血栓形成不影响静脉回流,故不会产生水肿,皮肤发绀和浅表静脉扩张.病人主诉站立或行走时有酸痛或疼痛,休息,将下肢抬高通常可获得缓解.检查时,小腿深部有压痛,但DVT的疼痛难以与肌肉痛鉴别.肌肉痛在踝背屈并屈膝时最轻或甚至无痛.在踝背屈而伸膝或直腿上举(Homan征)时最重；因此,该试验对DVT不可靠.大范围DVT有时可使周围动脉脉搏消失,但静脉血栓形成亦能继发急性动脉闭塞.
慢性静脉功能不全,深静脉血栓形成后小腿慢性静脉功能不全表现为水肿和浅表静脉扩张.病人可主诉胀,痛,小腿乏力或无不适.症状于站立或行走时发生,休息和下肢抬高后消失.深静脉上无提示急性血栓静脉炎时的压痛,但以往病史中有深静脉血栓形成.如用弹力绷带水肿不能控制,可发生静脉血流瘀滞综合征.随病程延长,踝部和下腿的内侧或外侧有色素沉着.进一步的并发症包括该部位瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.慢性静脉功能不全的病人可发生静脉曲张(见下文),后者继发于慢性深静脉血栓形成,常为轻度,其功能犹如侧支循环.这些曲张的静脉除非严重不需手术切除.
诊断
浅表性血栓性静脉炎可根据病人的症状和检查到肿胀,有压痛的浅表静脉条索而作出诊断.
体检通常可区分急性动脉闭塞或是深静脉闭塞.在50%的病例,急性深静脉血栓形成不能单独由临床诊断.Homan征不能作诊断的依据,水肿亦可能由于其他原因.特定的肢体表现如浮肿,扩张的浅表静脉,肺栓塞的证据,结合所有的临床情况,包括易患因素(见上文分类和病因学),使医生估计到有DVT的可能性.用无创性试验或必要时用静脉造影可肯定诊断.双重超声检查对髂,股和腘静脉的血栓形成有诊断意义.如诊断可疑,应作静脉造影.肺扫描或肺动脉造影可发现肺栓塞.深静脉血栓形成如漏诊,可导致肺栓塞而死亡.但如果未经超声检查,静脉造影或肺扫描就应用抗凝治疗会有严重出血的危险.
体积描记法和超声检查一样,对肢体主要的近端静脉血栓性闭塞和慢性静脉功能不全的诊断有一定精确性,但不能鉴出小腿的DVT.体积描记法是无创性检查方法,且费用相对较低,仅需病人稍加配合,由受过培训的技术员就可操作.本法常与双重超声检查联合应用,以增加诊断的准确性,任何一项试验结果阳性的病人即可治疗.如结果为阴性,而仍有DVT可疑,应作静脉造影.
预后
DVT通常是良性的但可造成致死性肺栓塞或慢性静脉功能不会.单纯浅表性血栓性静脉炎,即使反复发作,不产生这些严重的并发症,虽然罕见情况下非致死性栓塞可起自浅表静脉.
虽然浅表性血栓性静脉炎和DVT在肿瘤病人更多见,但其机制尚不清楚.许多临床上认为DVT发作不伴有肿瘤.但如果患浅表性血栓性静脉炎或DVT的病人,恶性肿瘤是其唯一的易患因素,则该病人恶性肿瘤的病程几乎已属晚期.
治疗(DVT的预防见第72节)
浅表性血栓性静脉炎不需特殊治疗,只需对症处理,病变的静脉部位热敷和用非类固醇抗炎药(NSAID)有助于缓解症状.不需住院,不需抗生素治疗.
对DVT,治疗的目的是防止肺栓塞和慢性静脉功能不全.诊断为急性DVT的病人,开始需住院,但由于肝素治疗的进展,选择性的DVT病人可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给肝素化后,可允许去卫生间或使用便桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常规应用,抗生素只用于特殊感染.湿热敷可使病人舒适,但无动脉供血不足的病人不一定采用.
用低分子肝素后不久,随之以口服华法林,其剂量调节到INR2~3倍.抗凝时间的长短决定于病人的情况.年轻人血栓性静脉炎单次发作3~6天临床症状即消除.无易患因素的可活动的病人需治疗2个月,有肺梗死并有易患因素的病人可能需要治疗6个月.DVT发作2次以上的预防性口服抗凝剂应不定期继续使用,其他抗血栓药物如蛇毒制剂,抗血小板聚集剂,溶栓药物在治疗血栓性静脉炎中的地位尚未肯定.
溶栓治疗 静脉以及更近端的静脉急性DVT用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶作溶纤治疗并联合应用抗凝剂是有效的.DVT病程＜48~72小时可获最佳疗效.血栓在24~48小时内完全或部分溶解.成功的治疗可重建静脉的解剖,从而防止瓣膜损害和慢性静脉功能不全.在溶栓治疗前,需静脉造影以确定诊断.还必须详细了解溶栓治疗的禁忌证和不良作用(特别是出血),以及治疗和监护的细节(溶栓药物应用的细节和下腔静脉手术阻断参见第72节).
水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力袜(压力在30~40mmHg),以防止行走后出现水肿.在病人行走时应穿袜以防静脉炎后慢性静脉功能不全的后果：水肿,疼痛,色素滞留,瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.如这些并发症发生,穿Unna靴(参见第111节瘀滞性皮炎)或卧床休息,抬高下肢并用敷料加压包扎可使大多数溃疡愈合.只在溃疡为严重的急性蜂窝织炎包围时才需用抗生素.氯化钠湿敷有助于减少表面渗出和腐痂脱落.大面积顽固性溃疡可能需切除,结扎功能不全的穿支静脉,并用薄层皮片覆盖创面.
