重建循环
营救者用手将病人头部向后抬以开放气道时,用另一手轻轻按颈动脉搏动5~10秒(脉搏可能不规则,弱或快).如未能测到脉搏,营救者应立即开始同时进行胸外挤压和人工呼吸.为使心脏挤压有效,病人必须平置于硬质平面(如地板,手术台,床板).营救者用左手中指放在病人的胸骨和剑突的联接处,食指放在胸骨的下端,另一手掌放在胸骨上即食指的上方,然后开始挤压.营救者应在病人的上方,手臂伸直,以直接向下施以足够的压力于胸骨上(避免肋骨骨折).给成人作心脏挤压时,胸骨应压下4~5cm,手指可以伸开或合拢,但必须离开胸壁.加压时间与放松时间要相等.在放松时营救者的手仍应停留在胸骨上.挤压与放松应平稳,跳跃式或不规则的挤压会增加损伤的机会.
儿童＞1岁,＜8岁,作胸外心脏挤压时,用一只手掌放在胸骨下端,(不像成人那样低),深度2.5~3.8cm,频率80~100/分.
婴儿的心脏在胸腔的位置更高,且胸壁更柔顺(易弯),用食指和中指尖在胸骨中部挤压深度约1.3~2.5cm,频率100/分.
在进行复苏时,应定期监测CPR的效果.在开始作BLS后1分钟在第二位营救者到达后,以及每4~5分钟应按颈动脉搏动,以确定是否有自主循环恢复.理想的结果是,每一次胸外心脏按压可搏到一次脉搏；虽然心排出量仅正常的30%~40%,收缩期血压应＞80mmHg.瞳孔反应的恢复为脑部有足够循环和供氧的征象,瞳孔散大但有光反应可提示脑损害未发生但大脑供氧不够.但瞳孔持续散大并不证明有脑损害或死亡,因为大剂量的心脏活性药物,其他药物或老年人白内障可改变瞳孔的大小和反应.
在胸腔贯穿性损伤,心包填塞和开胸手术时心脏停跳,以及胸腔挤压伤后开胸作心脏挤压可能有效,但胸腔切开手术需要训练和经验,且仅在有可能使病情减轻的情况下进行.
并发症
肝撕裂为最严重(有时致死)的并发症.通常由于压迫胸骨的位置太低,故不能压迫剑突.曾有报道心肺复苏后脾延迟破裂,在用力推压腹部后亦有可能发生胃破裂(特别是胃胀气时).胃内容物反流后吸入是严重的并发症,可导致吸入性肺炎,后者可致死.
人工呼吸时胃过度胀气可采取措施避免,包括通气量要适当,在人工呼吸前,气道要完全通畅,以及早期气管内插管或经鼻作气管插管.如有明显胀气,应重新检查气道通畅情况,并避免人工呼吸时呼吸道压力过大.解除胃胀气需等待到有吸引器可用,因为可能发生胃内食物反流吸入.如明显的胃扩张已妨碍人工呼吸进行,用上述方法又不能减轻胃扩张,可让病人侧卧,然后挤压腹部,同时清理呼吸道.
如胸外挤压足以产生脉搏,有时不可避免发生肋软骨分离和肋骨骨折.胸外挤压造成骨折后,骨髓栓子可进入肺血管内,但没有导致死亡的明确资料.肺部损伤是罕见的,但肋骨骨折后可继发气胸.总之,在进行心肺复苏CPR时,要操作适当,防止损伤.
去颤
强烈的心前区重击可使VF或VT转为有功能的心律,相反它也可使正常的心律转为VF,VT或心脏停搏.故只能在无去颤器的情况下才作强烈的心前区重击.
最初的求助应立即取得去颤器.去颤的成功与否与时间有关,在心脏停搏后成功率每分钟下降2%~10%.立即电复律较其他治疗(即抗心律失常药物)对复苏更有效,自动体外去颤可以治疗VT或VF,不必由医生参与.
去颤的电极板涂上导电糊,或用生理盐水浸湿的纱布包住,电极板分别置于胸骨右缘第二肋间,和心尖部第五或第六肋间.首次用200J,如失败,第二次用200~300J.如VF持续,第三次用360J.三次电击应连续进行,其间不作CPR或药物治疗.每次电击后去颤电极板不必从胸壁移开,应立即充电.如第一次电击后监护的ECG中感到VF,病人应立即得到第二次电击.如看到不是VF,将电极板从胸壁移开,去颤器解除,脉搏可以摸到.如快速去颤失败,恢复BLS并用药物治疗(见下文).
特殊情况
触电.营救者必须肯定病人已脱离电源,以免触电,训练有素的营救员用非金属的抓钩或棍棒,能平安地移动病人,然后开始CPR.
溺水.抢救溺水时,人工呼吸可在浅水中开始.但病人不在水平位置,胸腔按压不能有效进行,将病人置于冲浪板或木筏上可能有助于抢救.
损伤.CPR可面临一些问题.颈椎损伤时气道通畅技术需要有所变动.面部受伤伴以口腔咽部出血或有碎屑在开始人工呼吸前需要清除气道.严重的面部受伤可能使口对口复苏不能进行,需要特殊的辅助设施或作气管插管.胸部创伤包括连枷胸或心肺穿透伤,可能存在类似的障碍.在这种情况下,由训练有素的医务人员来现场稳定并有指征立即转到专门的医疗机构.
二期措施
二期措施包括ACLS与BLC.ACLS包括药物治疗,心脏监护(ECG诊断),用辅助器和专门技术维持有效供氧和血液循环.
二期措施的顺序类似一期措施(ABCD表206-1).需要二期措施者提示最初的努力失败,营救者必须考虑心脏停搏的鉴别诊断,需要对心律失常的基础治疗和特殊处理.有些原因诸如电解质紊乱(低钾或高钾),酸碱异常(代谢性酸中毒),低血容量,大块肺栓塞或气胸应作相应处理.
根据观察心律失常和临床情况决定特殊的治疗.VF,心动过缓和电机械分离(EMD)需立即辨认和治疗.因而对意识不清或虚脱病人应尽快建立ECG监护.
应开始建立静脉输液通道,最好有两条通道以免紧要时刻无静脉通道可用.大量的液体可从距心脏近而口径大的周围静脉输入.肘前静脉为首选的进入道路.取距心脏远的股静脉不需要间断CPR,不易发生致死的并发症.如最初的处理不能重建循环,可由经验丰富者作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺以插入中心静脉导管(central
line)(参见第198节有创性步骤).ACLS工作时中断BLS(人工呼吸和心脏挤压)的时间不应超过15~30秒.如病人无静脉通道,利多卡因,阿托品和肾上腺素可经气道内插管滴入,剂量为2~2.5倍.抢救时所用液体或药物的种类和容量根据临床情况而定；在并发心肌缺血心跳停止的病人,静脉输液(即生理盐水)通常只是为了保留一条开放的静脉通道,在容量丧失引起循环虚脱时,需要积极补充血浆容量包括用晶体,胶体和血液.
