心肺复苏
(儿童复苏参见第263节)
对意识丧失或虚脱的病人,必须立即判断其呼吸和循环状态.快速,有效,适当的心肺复苏(CPR)直接关系到神经系统的成功恢复.紧急系统的检查以保证从认识心脏停搏到治疗只几秒钟时间,组织缺氧＞4~6分可致不可逆的脑损害或死亡,然而基于年龄,停搏的原因和临床情况,预后有很大差别.成功的CPR依赖于及早给予基础生命支持(BLS),即刻认识和处理VF,以及进一步使气道通畅和节律控制.
CPR必须持续到心肺功能稳定,或病人已宣布死亡,或复苏不能继续(抢救者精力耗竭).在深低温或长时间浸在冷水中的病人,CPR应继续到整个身体(中心)复暖.因为有些病人需CPR3小时之久才能恢复.
美国心脏病协会将CPR的治疗准则分为一期措施和二期措施.
一期措施
在拍,摇动和呼喊确定病人无反应后,抢救者需请人帮助,记录心跳停止的确切时间,将病人平放于硬质的平面上.然后快速进行BLS随之以容易记忆的ABC操作法(表206-1).其次,如有去颤器立即去颤(D)以纠治VF或无脉搏的VT.
如心脏停搏的确切时间不清楚,除非病人是处于不可治疾病的终末期,应作善意的怀疑.一旦开始BLS,医生应决定何时结束.如果病人出现深度意识丧失,或缺乏自主呼吸,循环和脑干反射提示复苏已不可能则医生终止治疗,宣告病人死亡.这意味着病人对标准BLS和加强心脏生命支持(ACLS)措施无效.虽然在复苏时有神经功能恢复的证据有利于日后脑的恢复,然而无此证据不是脑不能恢复的可靠指标.
气道通畅(airway opened)
对呼吸功能不全(费力,出噪声的呼吸)以及心脏呼吸骤停的病人,气道通畅(A)为BLS的首要措施,有时气道畅通后即重建自主呼吸(B)和有效循环(C).在此情况下,不需再作心脏挤压.
意识丧失的病人舌和颈部肌肉松弛导致气道阻塞,颈部前屈使之加重.头部后仰使颈前部肌肉伸展,将舌从咽后壁脱离而抬起.由于单独仰头不能充分开放气道,需采取进一步的措施.
仰头提颏法(head
tilt-chin lift) 用一手将病人的头向后仰,置另一只手的手指于下颌骨缘下面,将颏部提向前(垂直向上)直至上下牙齿几乎合拢,但小心避免完全闭合口腔(图206-1A).
仰头抬颈法(head
tilt-neck tilt) 用一只手放在病人的前额,使头后仰,同时抬起颈部使颈部变直.以上两种方法均能快速使气道畅通.前法失败可用后法.
下颌挺伸法(mandibular
jaw thrust) 如上述两种方法均失败或病人有自主呼吸,但呼吸时有噪音提示气道有不全梗阻时可用此法,以使舌和颈部组织进一步向前移,抢救人员站在或跪在病人的头侧,将肘支撑于病人平躺的平面上,双手放在病人面部两侧,用手指将下颌骨提向前.在病人有可疑颈椎损伤而累及呼吸时单用下颌挺伸法而不用仰头.这可维持颈椎在中间位置,也可与提颏法联合使用.
假牙应留在原处,因为去了假牙口对口呼吸时难以作到密闭,但如果上述使气道通畅的方法失败,假牙需要取出.
气道畅通后,观察病人胸部是否有起伏,倾听病人口腔的气流,感觉有无呼出的气体吹在面颊上,如气道已畅,无自主呼吸,应立即进行人工呼吸.
重建呼吸(breathing restored)
营救者呼吸 营救人员将一只手掌的根部放在病人前额处以保持其头部后仰,用拇指和食指轻捏鼻孔以防漏气(图206-1B).抢救者自己张开口,深吸气,将自己的口放在病人口上凑紧(tight
seal),然后吹两次气(每次1~1.5秒)以帮助病人通气,但要避免胃内积气,通气是否有效可通过观察病人胸部的起伏以及倾听和感觉被动呼气情况来判断.呼气应有足够的时间(每次通气1~2秒).
口对鼻复苏.如果病人的口不能完全凑紧,或因病人肌肉痉挛,畸形或严重炎症使口腔不能张开,则需作口对鼻复苏.病人头部后仰与口对口呼吸相同,但营救者另一手应将病人下颌推向前,以使口腔闭合,再围绕病人的鼻孔凑紧,予以深呼吸.在被动呼气时,应让病人的口张开.
口和鼻联合复苏.用于婴儿和儿童口腔不能凑紧,营救者将口凑在病人的口和鼻上,按病人的大小吹进不同量的空气进入病人的肺部(图206-1C).一般说体型相当于≥8岁儿童,可用成人CPR方法.
环状软骨加压.如营救人员有经验,应连续进行直至气道由气管内插管控制.此技术是利用刚硬的气管软骨环以关闭食道.软骨环加压可减少人工呼吸时胃充气,并减少胃内容物反流吸入的危险.
1名和2名营救者CPR的应用技术见表206-2.
如人工呼吸的快慢和幅度正确吸入的气体约含21%O2
和少量CO2 ,呼出的气体含16%~18%O2 ,和4%~5%CO2 ,足以维持病人O2 和CO2 接近正常水平.如营救者发生通气过度性碱中毒(表现为眩晕,麻木,耳鸣和麻痹),呼吸速率应减慢,每次呼吸的幅度减低.如人工通气量超过需要量,可使胃极度扩张随之以并发胃内容物吸入的危险.
Heimlich手法 在成人,如经通畅气道,人工呼吸后,营救者仍不见其肺扩张或胸部起伏,则气道可能仍然阻塞.营救者需将病人的位置重新放好,换一种仰头法,再口对口凑紧,重复人工呼吸,如气道阻塞持续,将病人翻动后再置于仰卧位,采用Heimlich手法(该手法猛推上腹部,在怀孕或极度肥胖病人,推胸部).
Heimlich手法是营救者骑跨坐于意识丧失病人两腿膝以上部位,置一手掌在上腹部剑突下(避免损伤胸腔组织和肝脏),手绝不能放在剑突或胸廓肋弓的部位.另一手放在第一只手上,有力地向上推压(注意：垂直向下推压可能损伤主动脉).需作胸部推压时,意志丧失的病人取仰卧位,营救者手置于胸骨上与心脏按压相似(见下文循环重建).用上述两种方法可能需6~10次推压以改变异物的部位.
儿童气道梗阻也应用Heimlich手法；对小儿,手法宜轻柔些,应跪在病人腿旁而不是骑跨.
婴儿＜1岁时,可将婴儿提起来,头向下,在背部轻拍4下,(图206-2A),也可将婴儿的背部放在营救者的腿上,头低位,胸部推压4次.营救者亦可一手托婴儿颈部,另一手放在婴儿背后以支持婴儿.
手指盲法清除异物(blind
finger smeeps) 在成人,在舌和下颌向前移后,营救者用食指沿其颊部经口腔,咽部将异物取出.注意不要将异物推入呼吸道.可能需要再次手指清扫和腹部推压以完全将异物取出或解除气道的阻塞.
手指盲法清除异物在儿童和婴儿不推荐使用,但如果阻塞物已能见到,应小心地取出.进行性低血氧症可松弛喉部肌肉；在第一次失败后,多次用手指清扫常能将喉以上的异物取出.
一旦气道阻塞解除 必须迅速实施CPR.如气道持续阻塞,必须作环甲软骨切开术.如病人有严重面部口腔创伤或颈部,咽部广泛炎症则需作气管切开以建立通气道.
最常见的错误是在作气道复苏时,对呼吸心跳停止的延迟诊断；建立完整气道的失败；立即建立BLS的延迟；以及通气不足(口和鼻周围封闭不紧,最初的两次呼吸未传出或呼出的气体压力不足以使胸廓移动).
