持续性心房颤动
由于许多折返小波引起的持续快速而不规则的心房节律(参见心房颤动和W-P-W综合征).
心房颤动(AF)时,心房由许多相互交叉网络的折返活动造成紊乱的快速节律.在房内记录示心率＞350次/分(图205-6).AF可发生于无明显心脏病者(孤立性AF),但更多发生于有心脏疾患(如风湿性心脏病,冠心病,高血压)或甲状腺功能亢进者.一次欢饮或慢性大量饮酒可出现AF.其潜在的作用在每一AF病人均应考虑.AF常自发转为正常窦性,但又可复发.
症状和体征
AF通常都产生症状,病人可感到快速而不规则的心律,即难以忍受的心悸或胸部不适.AF的血流动力学结果则为乏力,虚弱和气短,病人可有体循环栓塞的症状和体征(由于颤动,心房内血栓形成引起脑卒中)特别见于二尖瓣狭窄病人.
治疗
治疗包括处理所属疾病(病因),如甲状腺功能亢进(甲亢),(但除甲亢外,治疗所属疾病很少可使AF消失),控制心室率,重建窦性心率,以及预防栓塞.心室率通常可用地高辛控制,因地高辛可增加房室传导的延迟和阻滞.如地高辛单独使用效果不够,可加用β-阻滞剂或钙拮抗剂［硫氮
酮,维拉帕米(异搏定)］大多会有效.在准备作直流电击复律前,为短期控制心室率通常用β-阻滞剂或维拉帕米以免复律后出现地高辛引起的心律失常.
少数AF病人用Ia或Ic类抗心律失常药物或乙胺碘呋酮可转为窦性心律.直流电击复律是最佳的治疗策略.在进行选择性电击复律前,如AF已持续48小时以上,应先服抗凝药3周以上,以减轻栓塞的危险.通过胸部前后两块电极板,用直流电100~400瓦秒作电击复律.AF持续时间愈久(特别是＞6月),心房愈大以及所属心脏疾病愈严重,复律的成功率愈低.复律后如心脏疾患无变化,AF复发率高.虽然奎尼丁和普鲁卡因酰胺现仍广泛用于维持窦性心律,但目前尚无资料能表明电击复律后用上述药物能防止AF复发.双异丙吡胺,乙胺碘呋酮和Ic类药物可能更有效,但利弊随具体病人而有所不同,应予考虑.
偶尔,AF室率很快,用药物无效,可用射频作房室结消融以阻断房室结传导,这可能需要植入永久性起搏器.此法可使左室功能受损的病人得益.室率可通过用选择性射频导管对房室结输入端(input)消融损伤的大小来控制.75%获成功而不需要安装永久性起搏器.如该技术失败,造成完全性房室阻滞,则需安装起搏器.
有左房增大和二尖瓣病变者AF引起体循环栓塞的危险性最大.然而所有的AF病人均应考虑长期用华法林抗凝,这是基于晚近的对照试验提示可降低发病率和死亡率［维持凝血酶原时间在相当国际正常化比值(INR)2~3之间］.阿司匹林和小剂量华法林都不能保护病人免于体循环栓塞,但前者可能对真正的孤立性AF(无器质性心脏病)病人有用,后者用于习用华法林INR比值引起出血时.
