妥克律(tocainide)(Ib类)为利多卡因另一同类物,几乎无肝脏首次通过代谢率,排出的半衰期为11~15小时,目标血浆浓度为4~10μg/ml.口服剂量为每8小时400mg.静脉注射剂量为30分钟注射750mg,也可静脉滴注24小时1200mg,但建议早期改口服治疗.妥克律的药代动力学参数,应用指征和副反应等都与慢心律相似,但易出现一些重要的不良反应,包括粒细胞缺乏症.
苯妥英钠(phenytoin)的分类划分不统一,但可能应属Ib类.苯妥英钠广泛应用于心律失常的治疗,特别是抑制洋地黄中毒引起的室性心律失常.随着新的抗心律失常药物的出现和地高辛中毒反应减少(后者可应用地高辛免疫Fab治疗),本药的抗心律失常用途也减少.苯妥英钠清除的半衰期较长,约22小时,不利作用有牙龈增生和造血功能减退.
Ic类药物为最有力的抗心律失常药物.但同时伴有明显的致心律失常作用和对心肌收缩的抑制.这些不利反应在血流动力学正常的病人不常见(如WPW综合征),但对有广泛心肌损害的病人是重要的,因可诱发危及生命的室性心律失常.对这些病人,Ic类药物只在心律失常用其他药物无效时才采用.
业已证明Ic类药物为转复AF和预防AF复发的高效药物.这些是Ic类药物应用的主要指征,特别是在此范围内致心律失常的危险性相对地低.
氟卡尼(flecainide)为强有效的Ic类抗心律失常药物,对钠通道有较强的抑制作用,能减慢脉冲的传导,但对不应期影响较小.左室作功可被抑制.氟卡尼能有效地控制有症状的室性过早搏动,室性心动过速和预激综合征病人的折返性心动过速.清除半衰期为12~27小时,目标血浆浓度为0.2~1.0μg/ml.剂量为每8~12小时口服100mg.静脉推注的初始剂量为150mg,需时10分钟.用氟卡尼和恩卡尼治疗急性心肌梗死的无症状或症状轻微的室性过早搏动,均增加死亡率,可能是两药的致心律失常所致.该药通常耐受良好,偶有眼花,麻木等个别报道,用药过程中QRS间期延长超过25%提示毒性作用.
普罗帕酮(propafenone)(心律平)(Ic类)其电生理效应与氟卡尼相似,有致心律失常作用.清除半衰期6~7小时,目标血浆浓度8μg/ml.虽然生物利用率低和易变,有饱和的首次通过代谢率和多变的蛋白质结合率,用法却比较简单,常用剂量为每日450~900mg,分次服用.初始剂量宜小些(150mg每日3次),每次增加不超过50%.在药物转复AF时曾有单次口服450和600mg者,未出现安全问题.但这些研究是小量的,只能作为试验性的.
第Ⅱ类抗心律失常药物为β-受体阻滞剂,可能是毒性最小而作用最强的药物,然而其抗心律失常作用常被忽视.虽然以交感神经兴奋性增高为主要原因的心律失常是相对少见的,但大多数心律失常都受自主神经张力调节的影响.β-阻滞剂治疗常见的心律失常,如抑制室性过早搏动,效果较差,但能提高VF的阈值,从而有效地预防VF的发生.β-阻滞剂可分为β1
-受体选择性和非选择性制剂,可有内源性拟交感活性(ISA)以及亲脂性和亲水性制剂.这些差别与抗心律失常作用关系不大,但ISA可能降低抗心律失常的效果.一般认为,病人对β-阻滞剂耐受良好,但在抗心律失常剂量时,β-阻滞剂抑制左室收缩功能.该类药物禁用于支气管痉挛性呼吸道疾病,并应慎用于其他肺部疾患者.不利反应有胃肠道不适和失眠,恶梦等.开始治疗时病人常有疲倦乏力,但很少长久持续.
第Ⅲ类抗心律失常药物抑制钾通道.改变动作电位的平段时相,延长不应期.传导速度影响较小,但理论上,自主起搏点的脉冲发放次数减少,该类药物可致心律失常.
乙胺碘呋酮(amiodarone)为作用强的第Ⅲ类抗心律失常药物,对心血管系统的不利作用少,且可能因具有轻度的血管扩张作用,几乎不抑制左室收缩功能.对窦房结功能影响很小,乙胺碘呋酮能延长心肌不应期,为使心肌均匀复极创造条件.该药使ECGQT间期延长,然而目前尚无QT延长的安全上限.清除半衰期很长,超过50天,用药后作用开始亦延迟.为此有人建议开始治疗时用负荷剂量每日口服600~1200mg共7~10天,但未能证明药物作用能更快出现.口服维持量应用能稳定控制心律失常的最小剂量,最好每日＜200mg.
对危及生命的心律失常,可在1小时内静给胺碘酮3~7.5mg/kg,胃肠道外给药的胺碘酮剂量尚未作广泛研究,故需谨慎,ECG应持续监护,因为有引起房室阻滞的危险.
心血管的毒性反应很少见.但乙胺碘呋酮长期服用毒性太大,除非为严重心律失常(如狭的QRS心律失常对其他治疗无效,引起明显发病率时).治疗超过5年者5%可发生肺纤维化,且可致死.系列肺功能测定可早期鉴出肺纤维化,而停止用药.其他并发症包括光敏感性皮炎,肝功能异常,周围神经炎,角膜微沉淀(几乎所有用药者均存在,不严重到影响视力,停药后可逆转),甲状腺功能减退(通常不严重,如需继续服用乙胺碘呋酮可用甲状腺激素替代疗法)和甲状腺功能亢进(处理更困难,通常需停用乙胺碘呋酮).乙胺碘呋酮很少引起尖端扭转性室速,但可致命.除非别无他法,乙胺碘呋酮不应用于儿童.
消旋体(D-L)索他洛尔(sotatol)兼有Ⅱ及Ⅲ类抗心律失常作用,虽Ⅲ类药物的作用(QT延长,不应期变化)在临床应用中可测得,但它们大都被药物的β-阻滞作用所掩盖.多数第Ⅲ类药物的性能主要存在于D-异构体.索他洛尔的剂量为每12小时80~160mg.该药能抑制左室功能,且能致心律失常.禁忌证与其他β-阻滞剂相同.在D-sotalol的研究中,死亡率增加,临床应用只限于消旋体索他洛尔.
Ibutilide为新的第Ⅲ类药物(延长复极时间)与胺碘酮和索他洛尔明显不同.其有效作用在激活缓慢Na内流而不是阻滞K外流.Ibutilide可急速终止AF(约40%成功率)和心房扑动(约65%成功率).≥60kg病人的剂量为静注1mg/10min,对体重较轻的病人0.01mg/kg.如首次用药无效10分钟后可重复同样剂量1次.2%病人发生尖端扭转型室性心动过速.因而ibutilide的应用需有良好的监护环境以及有熟练处理尖端扭转型室性心动过速的医生.
溴卡胺(brelylium)具有第Ⅱ类药物的抗交感神经作用,也有第Ⅲ类抗心律失常药物的作用.因为溴卡胺能引起显著的低血压,故仅用于有致死危险的顽固性快速心律失常,如顽固性室性心动过速(VT),反复心室颤动(VF).注射溴卡胺后通常在30分钟内见效.目标血浆浓度为1~1.5μg/ml.静脉注射初次剂量为5mg/kg,随后每分钟1~2mg滴注,其对心室的效应可延迟10~20分钟出现.肌内注射初次剂量为5~10mg/kg,可重复注射到总剂量达30mg/kg；维持量为每6~8小时肌注5mg/kg.
第Ⅳ类抗心律失常药物为钙离子拮抗剂(钙通道阻滞剂).钙离子拮抗剂中硝苯吡啶和其他双氢吡啶类都没有电生理效应,但维拉帕米(异搏定)和硫氮
酮(diltiazem)能影响房室结的电生理,且可改变钙依赖性(Ca-dependent)缺血细胞的电生理.
维拉帕米(verapamil)主要作用于房室结,减慢房室传导.静脉注射维拉帕米在急诊处理狭QRS性心动过速中有特殊地位,因该类心动过速都有房室结参与.据报道转复率达100%,剂量为5~15mg静注/10分钟.但如维拉帕米用于VT病人,可有严重不利反应,包括VF,顽固性低血压,甚至可死亡.因而维拉帕米对宽QRS心动过速是反指征.维拉帕米口服40~120mg,每日3次,广泛应用于预防心律失常,但该药首次通过经肝代谢率高,限止其临床应用.
硫氮酮(diltiazem)的电生理作用与维拉帕米相似,但清除半衰期长,不很适用于静脉注射以治疗狭QRS性心动过速,但硫氮酮的经肝首次通过代谢率低,比较适用于慢性心律失常的预防.
未包括在Vaughan Williams分类中的药物亦在应用中.地高辛(digoxin)能缩短心房和心室的不应期,延长房室结的传导时间.目标血浆浓度为0.8~1.6mg/ml.地高辛的洋地黄化剂量为1mg.在ECG监测下可用部分剂量或全量缓慢静脉注射,但需准备好各种抢救设施.根据体重和肾功能情况地高辛的维持量为每天口服0.125~0.25mg.地高辛的毒性表现为食欲减退,恶心和呕吐,也常表现为严重心律失常(室性和房性过早搏动,偶有阵发性房性心动过速伴传导阻滞)或Ⅱ~Ⅲ度房室阻滞.在严重的地高辛中毒用地高辛抗体免疫片Fab较应用其他抗心律失常药物更安全,更合理.在其他情况下,停药48小时,然后再用较低剂量即可,地高辛禁用于通过旁道前向传导的预激综合征并发快速VF的病人,因为VF时,地高辛可促使冲动经旁道下传而发生过快的心室反应.但10岁以下婴儿和儿童患预激综合征时,可预防性地应用地高辛(见下文).
腺苷(adenosine)是一种嘌呤核苷酸,作用于细胞外膜的腺苷受体,能减慢或阻滞房室结的传导,因而能终止房室结参与的心律失常.腺苷的作用时间极短,故用于终止房室结参与的心律失常可能较维拉帕米安全.该药在注射后迅速代谢,剂量为6mg,随后可最多用到12mg,快速静注.30%~60%的病人可有短期的不利反应,如呼吸困难,胸部不适和潮热.腺苷能引起支气管痉挛,故不能用于支气管哮喘病人.
