房室传导阻滞
Ⅰ度房室阻滞 ECG示每个P波后有QRS波群,但PR间期较正常长(通常＞0.22秒,图205-20A).Ⅰ度心脏阻滞无症状,且可为生理性的,常见于训练有素的运动员,青年人以及迷走张力增高者.在急性风湿热和结节病累及心脏者,PR间期延长,对就业和医疗保险有医学法律上的意义.即使Ⅰ度房室阻滞发生于病人,治疗前尚需作进一步检查.Ⅰ度房室阻滞为地高辛作用的常见表现(不提示中毒).
Ⅱ度房室阻滞 P波后不都随以QRS波群(图205-20B).有三种类型：文氏或莫氏Ⅰ型传导阻滞,PR逐渐延长,在脱落一个QRS波群以后重建房室结的传导,周而复始；莫氏Ⅱ型阻滞,PR间期固定,但间隔数次脱落1个QRS波群；高度阻滞,在P波与QRS波群之间有数学关系,即2:1,3:1等,症状少见.其重要性在于有完全性阻滞的危险.传统的看法是高度阻滞与莫氏Ⅱ型阻滞比文氏阻滞更严重.但对慢性心血管疾患的病人凡有Ⅱ度房室阻滞者均应考虑预防性植入心脏起搏器.
Ⅲ度房室阻滞(完全性心脏阻滞) Ⅲ度房室阻滞时,心房和心室之间无电联系.生命的维持赖于连接处(房室结或希氏束)或心室逸搏.逸搏的起搏点愈高,QRS波群愈狭.高位起搏,心率相对较快(＞40次/分),QRS波群亦狭,这是相对可靠的.起搏点位置低,心率慢,QRS宽,但不很可靠.ECG上可见P波,但与QRS波群不相关联.
Ⅲ度房室阻滞有重要的血流动力学后果(见下文先天性Ⅲ度阻滞).昏厥,眩晕和急性心力衰竭常见.逸搏心律＞40次/分时,症状不急,包括怠倦,体位性低血压和气短等.心脏停搏随时可发生.
治疗
因洋地黄引起的完全性房室传导阻滞,停药后反应良好,以后再用药时宜以更小剂量谨慎地使用,其间可能需要临时起搏.并发于下壁心肌梗死的Ⅲ度房室阻滞用阿托品有效,通常自动缓解.并发于前壁心肌梗死,提示梗死范围广泛,即刻和远期预后严重.心排出量通常由逸搏的心室起搏点维持,但其逸搏心率可能很慢,节律不稳定.应紧急植入经静脉起搏电极.在心内起搏装置植入前可用大的电极发放维持时间较长的电脉冲作体外起搏.一般避免应用异丙基肾上腺素.
长期治疗是安置永久性起搏器.简单的VV1型起搏器可维持生命,但缺乏心率的反应.可能使运动耐量减低.心率反应性起搏器(如由运动或温度激发)很有效.植入操作亦简单.但功能正常的窦房结依然激动心房,为心率最好的感受器,因而用DDD起搏器作房室顺序起搏在理论上和实践上均是有益的.
当完全性房室阻滞随下壁梗死愈合而消失.不需安装永久性起搏器.前壁心肌梗死病人Ⅲ度阻滞完全解除的机会很少,应作进一步检查(如电生理,运动试验,24小时动态ECG)以确定房室结传导的可靠性.
先天性房室传导阻滞,安装起搏器限于婴儿多次心率低于55次/分,持续30秒以上并有症状者；儿童一天平均心率＜50次/分；以及由于心律失常引起症状或有伴随的心脏疾患.
