病理学
原发性高血压早期不发生病理学改变.最终,发展为全身的小动脉硬化；尤其以肾脏为明显(肾硬化)和以中层肥厚和透明样变为其特征.肾硬化是原发性高血压的标志.左心室肥厚到最终逐渐发展为扩张.在高血压病人中,冠状动脉,脑动脉,主动脉,肾动脉和周围动脉粥样硬化很常见并且很严重,是因为高血压加速形成粥样硬化.对中风而言,高血压比动脉硬化性心脏病更具有重要的危险因素.高血压病人的穿入动脉(尤其在基底神经节),常常发现极小的Char-cot-Bouchard动脉瘤,可能是颅内出血的来源.
血流动力学
并非所有原发性高血压的心排血量(CO)为正常以及TPR增加.在原发性高血压早期不稳定期间,由于CO水平增加而TPR却反而正常,与CO水平不相称.一段时间后TPR增加而CO回复正常,此可能为自动调节作用.舒张压且固定的病人往往CO降低.大静脉在原发性高血压的病理生理学中作用很大程度上已被忽视,但疾病早期静脉收缩使CO增加可能是起作用的.
尽管一些病人血浆容量扩大,在血压升高时血浆容量一般趋于减少.以血流动力学,血浆容量和PRA的改变说明原发性高血压不是单一原因的疾病及疾病不同时期涉及的发病机制也不一样.
当舒张压增高时肾血流量逐渐降低和小动脉开始硬化.GFR仍是正常直到疾病晚期以前,其结果滤过分数是增加的.冠状动脉,脑动脉和肌肉血流仍得以维持,除非在这些血管床中伴有严重的动脉粥样硬化.
由嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,肾动脉疾病和肾实质疾病引起的高血压在没有心衰存在时CO正常或增高,而周围阻力往往是高的.由原发性醛固酮增多症或肾实质疾病引起的高血压血浆容积趋向增加,而在嗜铬细胞瘤中可低于正常.
收缩期高血压(伴正常舒张压)不是一个独立的疾病.其往往由于CO或搏出量增加(如原发性高血压的不稳定期,甲状腺功能亢进,动静脉瘘,主动脉瓣反流)；老年人伴正常或低的CO,则往往反映了主动脉和其主要分支失去弹性(动脉硬化性高血压).
症状和体征
原发性高血压一般无症状,除非靶器官发生并发症(如左心室衰竭,动脉粥样硬化性心脏病,伴或不伴脑卒中的脑血管功能不全,肾功能衰竭).然而,由于严重高血压产生的高血压脑病的症状和脑水肿在下面讨论.眩晕,面红,头痛,乏力,鼻衄和神经过敏也并非是由无并发症高血压所引起.
第四心音和心电图上出现增宽,切迹的异常P波是高血压心脏病的最早期体征.超声心动图左心室肥厚的证据见于后期.胸部X片多为正常直到高血压心脏病晚期呈现扩张.主动脉夹层动脉瘤或漏血动脉瘤可以是高血压的第一个体征并可见于未经治疗的高血压.多尿,夜尿症是肾脏浓缩功能减退,蛋白尿,微量血尿,管型尿和氮质潴留是肾小动脉硬化的晚期表现.
视网膜改变可包括视网膜出血,渗出,视乳头水肿和血管意外.根据视网膜改变,Keith,Wagener和Barker将高血压分成为具有重要预后应用价值的组别：第1组-仅有视网膜小动脉收缩；第2组-视网膜小动脉收缩和硬化；第3组-除血管改变外还有出血和渗出；第4组(恶性高血压)-视乳头水肿.
诊断
原发性高血压的诊断取决于反复测量收缩压和/或舒张压高于正常并排除继发病因.
在病人诊断为高血压前每3天至少应测量两次血压(表199-2).对于低范围的高血压病人以及尤其是血压显著波动的病人应更多地测量血压.婴幼儿的血压正常是较低的(参见第256节筛选).病人休息＞5分钟后偶然发生的较高水平血压提示为血压的不稳定,可能是持续性高血压的前奏.例如,办公室或白大衣高血压就是在医生办公室血压呈持续升高而在家里或动态血压监测时却正常.
对高血压病人最基本或最低限度应进行病史和体格检查,以及CBC,尿液分析,血清分析(肌酸；钾；钠；葡萄糖；总胆固醇；高密度和低密度脂蛋白胆固醇),和心电图检查.较严重的高血压和较年轻的病人应作更大范围的检查.动态血压监测,肾闪烁图,胸片,嗜铬细胞瘤筛选试验,肾素-钠图不属常规检测.周围血浆肾素活性对诊断或选择药物无帮助,但对于冠心病可能是一个独立的危险因素(但不对于脑卒中或总的心血管死亡率).
嗜铬细胞瘤(参见第9节)分泌儿茶酚胺,它除了升高血压外,往往会产生一些使医生警惕为嗜铬细胞瘤可能的症状(头痛,心悸,心动过速,多汗,震颤,面色苍白的各种组合).儿茶酚胺(如肾上腺素,去甲肾上腺素)最终在体内代谢为共同产物,3甲氧基-4羟基苦杏仁酸,常称之为香草苦杏仁酸(VMA).尿或血浆儿茶酚胺浓度的增加或尿甲氧基肾上腺素和VMA浓度增加用以证实诊断.
不是由于利尿药引起的低钾血症应考虑为原发性醛固酮增多症.在高血压过程中,早期出现蛋白尿,管型尿或伴与不伴氮质潴留的微量血尿均有力提示为原发性肾脏疾病.当高血压病人年龄小于30岁,其股动脉搏动消失或呈明显减弱和延迟时可作为推测主动脉缩窄的证据.库欣综合征,结缔组织病,妊娠中毒症,急性卟啉病,甲状腺功能亢进,粘液性水肿,肢端肥大症,某些中枢神经系统疾病和原发性醛固酮增多症必须予以排除；这些疾病在手册中另处讨论.
预后
一个不治疗的年轻高血压病人,早年是处于残疾或致命的左心室衰竭,急性心肌梗死,脑出血或梗塞或肾功能衰竭的很大危险中.高血压是脑卒中的最重要的易发危险因素.对冠状动脉粥样硬化易患的三个危险因素(另为吸烟和高胆固醇血症),高血压是其中之一.血压越高,视网膜改变越严重,预后越差.在视乳头水肿为特征的第4组或恶性高血压中＜5%以及以眼底改变的第3组病人中＜10%,如不治疗而存活1年.有效的药物控制高血压将预防或阻止大多数的并发症以及延长单纯收缩性高血压或舒张性高血压病人的寿命.在治疗高血压病人中最常见的死亡原因是冠状动脉疾病.收缩期血压对预示致命和非致命的心血管事件比舒张期血压更重要.在一项多危险因素干涉试验筛选的男性随访中,总死亡率与收缩期血压呈相关,与舒张期血压不相关.
治疗
原发性高血压不能根治,但治疗可改变其病程.据估计,在美国仅有24%的高血压病人血压控制在＜140/90mmHg,有30%不知道他们患有高血压.
生活习惯改变 额外休息,延长假期,中度减轻体重和限制钠盐摄入都不如抗高血压药物治疗有效.无并发症的高血压病人只要他们的血压被控制则不需要限制活动.饮食控制能有助于控制糖尿病,肥胖和血脂异常.在1级高血压,如将体重减至理想水平,限制钠摄入每天＜2g以及酒精消耗每天＜30ml可不必使用药物治疗.应鼓励稳健的运动.吸烟则应明确地不鼓励.
抗高血压药物治疗 大多作者同意病人的收缩压平均为140~159mmHg和/或舒张压为90~94mmHg,如生活习惯改变后不能使血压正常,应接受抗高血压药物治疗.对1级高血压病人药物治疗的好处尚不明确.也无资料说明抗高血压治疗对临界高血压的效果.当出现靶器官损害或其他危险因素时,或当收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg时,不必等待去改变生活习惯所产生的不明确结果而拖延药物治疗.心力衰竭,有症状的冠状动脉粥样硬化,脑血管疾病和肾功能衰竭需要紧急和果断的抗高血压治疗.
在老年人试验中表明抗高血压治疗明显有益于收缩性高血压.收缩压≥160mmHg和舒张压＜90mmHg的≥60岁病人中,氯噻酮(如必要加用阿替洛尔)降低脑卒中发生率(36%)和其他主要的心血管事件.在中老年和年迈二者中也均有好处.目标是降低收缩压至＜160mmHg以及对那些治疗前收缩压达160~179mmHg病人至少要降低20mmHg.
除了大于65岁的病人外,治疗目标应使血压降低＜135/80mmHg或接近这个能耐受的水平.回顾性研究表明如舒张压降低至＜85mmHg而冠心病死亡率却增加,尤其对原先已有动脉粥样硬化性心脏病临床依据的病人(称为J曲线).然而,其他一些研究未证实这一点,大多的报道即使观察到舒张性血压有J曲线,但未发现收缩性血压有J曲线.一般认为,让病人在家里测量血压是有利的,先决条件为病人或家庭成员曾受过系统指导从而进行密切监测并需定期认真校准血压计.
初期药物治疗应选用利尿药或β-阻滞剂,除非对这些药物有禁忌而对其他种类药物有适应证.如这些药物无效果,改用其他合适类型药物作为最初治疗的包括钙阻滞剂,ACE抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,α1
-肾上腺素能阻滞剂和α-β-阻滞剂(表199-3).然而,在前瞻性随机试验中,除尼群地平,一种二氢吡啶类的钙阻滞剂,没有一种能降低心血管发病率和死亡率,而利尿药或β-阻滞剂作为最初治疗已表明对心血管和脑血管发病率和死亡率都有益处.单纯收缩性高血压的老年病人中尼群地平明显地降低致命和非致命的脑卒中但不降低冠心病事件.
初期药物的选择应参考病人年龄和种族以及考虑到某些药物的禁忌证情况或存在合并的疾病(如哮喘和β-阻滞剂)以及对某些药物的特殊适应证(如心绞痛和β-阻滞剂或钙阻滞剂).在退伍军人管理局单一药物治疗男性高血压试验中,黑人患者对钙阻滞剂反应最佳(地尔硫
).双氢克尿塞在年龄大于60岁的白人或黑人男性中其效果优于年轻病人.β-阻滞剂阿替洛尔在白人中效果优于黑人,而与年龄无关.种族和年龄仅作参考,因为存在许多的例外.
如初期药物无效果或引起难以耐受的不良作用,应以另一种作为替代(连续单一治疗).反之,如先前药物仅呈部分有效但耐受良好,则增加剂量或加用第二种不同类型的药物.初期治疗不推荐使用中枢作用的交感神经抑制药物,因为它们有较大的不良作用.然而,它们是有效的,可以小剂量结合一大群其他药物应用.一种直接的血管扩张剂(肼苯达嗪或长压定)可与利尿药合用以预防液体潴留,与β-阻滞剂合用以防止反射性心动过速.
除了严重的高血压外一般在治疗开始采用单一药物.无论如何,利尿药和β-阻滞剂或ACE抑制剂能合用,虽每种药物其成分均不到治疗剂量而合在一起则有抗高血压作用而且不良作用很小.在美国1或2级高血压是合用二种药物作为初期治疗(表199-4).对严重或持续性高血压有必要合用三或四种药物.
所有噻嗪类衍生物和其同一种类的药物在等同剂量时有相同效果(表199-5).美托拉宗(metolazoine),吲达帕胺和袢利尿药呋塞米,布美他尼(bumetanide),依他尼酸(ethacrynicacid)和托拉塞米(torasemide)虽作用不比噻嗪类强,但适合用于慢性肾功能衰竭病人.利尿药的抗高血压作用似乎是由于适度降低血浆容量和可能通过细胞内钠流向细胞外液使血管反应性降低所致.
对于已使用洋地黄并还使用排钾利尿药的病人,有心脏病史,有异常心电图,有异位心律或心律失常,或在应用利尿药时发生异位心律或心律失常的病人,建议补钾或应用保钾利尿药.远曲小管保钾利尿药(安替舒通,氨苯蝶啶,阿米洛利)不引起低钾血症,高尿酸血症或高糖血症,但在控制高血压方面不如噻嗪类那样有效.为了治疗或预防低钾血症并取代补钾,在噻嗪类治疗中加用安替舒通25~100mg/d,氨苯蝶啶50~150mg/d或阿米洛利5~10mg/d.
