心脏导管术
心脏导管术常用来决定在冠状动脉疾病,先天性畸形,心力衰竭,急性心肌梗死或传导异常病人中机械干预技术的可行性.其提供了有关心脏腔室,冠状动脉,瓣膜,心肌和大血管的解剖信息.应用导管注射不透射线的制剂用以血管造影.记录通过心脏和穿过瓣膜的血流,可计算瓣膜压力阶差,心排血量和血管阻力.也可行心内膜心肌活检和心内电活动评价.血气测定用于心脏分流的定位.
步骤
右心导管术 在成年人,导管插于股,锁骨下,颈内或肘窝静脉.导管进入右心房,经三尖瓣到达右心室,穿过肺动脉瓣进入肺动脉(见上文肺动脉导管术).亦可作冠状窦选择性导管术.
左心导管术 从循环左侧获得信息方法包括：(1)经皮穿刺股动脉或经皮穿刺或动脉切开右或左侧肱动脉行逆行动脉导管术；(2)穿隔技术,较少使用.在逆行技术中,导管一般都能穿过主动脉瓣进入左心室,即便当瓣膜狭窄时也不难.穿隔导管术是导管从右股静脉进入右心房,穿过房间隔进入左心房,然后经二尖瓣到达左心室.极少数,逆行或穿隔技术进不到左心室,需要直接经皮穿刺.
资料分析
心内和动脉压 当导管通过心房,心室和肺动脉与周围动脉可分别测量压力(正常值见表198-5).跨瓣的压力阶差能准确地评价瓣膜功能.正常压力搏动曲线见图198-5.正常动脉压在第197节讨论.示意图见图197-1.
二尖瓣或三尖瓣狭窄引起心房压力增高同时舒张早期压力下降减慢.在二尖瓣或三尖瓣关闭不全时,心室收缩产生一个显著的心房收缩v波.在主动脉压力曲线图中可以看到当主动脉狭窄时主动脉搏动脉波呈慢慢升起的升线波而主动脉关闭不全时搏动呈"陷落波".泵衰竭的最早期指标之一可能是左心室舒张末期压力升高＞12mmHg或右心室＞8mmHg.心室舒张末期压力的持续升高往往伴有心脏扩大.当心室扩张能力降低时(如心内膜或心肌僵硬),心房压力曲线表现为一个W型：舒张早期急速下降(开瓣效应),随后是因基线降低引起的陡急下降,随后出现一个平台.在心室充盈受限制(如缩窄性心包炎,心包填塞,浸润型心肌病,偶见的两侧心室衰竭)时,心室压力曲线的舒张早期成分呈突然一个骤降而继以一个平台(类似于一个平方根符号).
正常时,右心房收缩压低于右心室,但是舒张压是相同的；在三尖瓣关闭不全时,心房收缩压升高,压力曲线相似于心室.正常时,在收缩期时左心室和主动脉之间无压力阶差；但来自于主动脉和一些来自于全身动脉压力曲线之间存在明显的差别.和中央主动脉相比,远端动脉的脉压要高出30%~40%(见上文动脉导管术).左室舒张压力加上准确的左心室容量资料,能帮助判断左心室顺应性功能.
血液气体 在心脏内和大血管不同水平采集的血氧含量有助于发现中央分流以及流量和方向.正常值见表198-6.正常时氧含量最大差异是位于肺动脉和左心室之间达0.5ml/dl；右心室和右心房之间为0.9ml/dl；左心房和上腔静脉之间为1.9ml/dl.如在某个心腔的血氧含量超过心腔邻近的氧含量值很多,在这个水平可能有一个左向右分流存在.如血氧饱和度低于正常(95%)而无肺部疾病,肺充血和肺泡换气不足时则应极度怀疑有右向左分流.在分流部位以外循环右侧采集的血液标本中动脉血氧不饱和伴氧含量增加提示为双向分流.生理性分流计算公式为：
(QS /QT )(%)＝[(CCO2 -CaO
2 )/(CCO2 -CV O 2 )]X100
Q S 是分流,QT 是总血流,CCO2 是毛细血管血氧含量；CaO
2 是动脉血氧含量,CvO 2 是混合血氧含量.
心排血量和血流 心排血量(CO)是心脏每分钟射出血的容量(正常范围静息时为4~8L/min).CO显示与体表面积呈相关并以心脏指数(CI)L/min/m
2 体表面积(如,CI＝CO/体表面积)来表示.体表面积可根据DuBois身高(ht)-体重(wt)公式来计算,(表198-7是CI和有关测量的正常值)：
体表面积m2 ＝(体重kg)0.425X(身高cm)0.725X0.007184
计算CO有多种方法,最常使用是Fick指示剂稀释曲线测定法和温度稀释技术(表198-8).
心肌能量学 冠状窦血液中乳酸：丙酮酸浓度的比例增大表明在心肌内的代谢时氧供减少,从而引起厌氧代谢的变化.在冠状动脉疾病中心肌枸橼酸盐的提取显著降低.然而临床上冠状动脉血流的主要问题趋向于局部区域的血流降低,因而最好以血管造影来证实.
禁忌证和并发症
相对禁忌证包括肾功能不全,凝血疾病,发热或全身感染,心室应激,失代偿心衰,及对比造影剂过敏而未作适当的预先用药的病人.
最严重的心导管术并发症是死亡(0.1%~0.2%).心肌梗死(0.1%)和脑血管意外(0.1%)可引起明显发病率.其他并发症包括心律失常,血管迷走神经的反应,感染,造影剂过敏反应.导管术部位的局部血管损伤可引起假性动脉瘤,动静脉瘘和出血.
心血管造影术
在心脏导管中为了确定任何心脏腔室,大血管或冠状血管需进行这种放射造影技术.
步骤
当怀疑有异常时,应以较高压力将造影剂(通常为碘化合物)注入至病变部位或注入腔室中.在瓣膜关闭不全时,亦以较高的压力将造影剂注入邻近瓣膜的腔室中.
双平面心血管造影术可提供腔室和大血管的一种三维图像.与静止的片子不同,在注射造影剂的过程中可以用心脏电影进行监测,其结果能同步以录像带记录并可立即回放.数字减影血管造影术适用于不活动的动脉和腔室电影血管显像.
右心室和肺动脉瓣 将造影剂直接注入至右心室尖部以记录三尖瓣功能和显示肺动脉瓣及瓣膜下区域和肺动脉近端.病人取正侧位时,右心室流出道显示清楚,并显示出肺动脉与主动脉的关系.偶然可看到室间隔缺损或右心室与主动脉之间的通连.
肺动脉 肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的最有决定性意义的技术；腔内充盈缺损或动脉呈突然中断具有诊断性.造影剂注入至肺总动脉或右心室流出道,为了安全也可用较少的造影剂选择性地注入到一侧或二侧肺动脉.
左心房 空间占位病变(如粘液瘤,血块)是左心房充盈不全的常见原因,但超声心动图是诊断这些病变可选用的方法.将造影剂直接注入这些左心房来显示这类病变可能是危险的；而取代的是可安全使用的左旋位的肺血管造影(如染料从肺静脉充盈到左心房).
左心室 30°~45°的右前斜位投影最佳地显示左心室长轴和左心室室壁瘤或前壁运动失调的区域,并将左心房与左心室分开,从而可看到二尖瓣反流.左前斜位投影可分清左心室流出道和主动脉瓣下区域以及室间隔和左心室后壁的运动.电影血管造影用于评价左心室容量,室壁运动和作功.在单平面或双平面心血管造影中明确左心室的大小和容积后,可计算出收缩末期和舒张末期容积和射血分数.
主动脉 以60°左前斜位或左侧位投影将造影剂注入至升主动脉能清楚地看到主动脉瓣反流.主动脉缩窄,动脉导管未闭,主动脉剥离也可从主动脉血管造影中得到证实.
冠状动脉 冠状动脉血管造影的适应证包括不稳定性心绞痛(包括心梗后心绞痛,合适药物治疗无效或不能完全缓解)；不典型性胸痛；通过瓣膜置换能纠正的瓣膜病,尤其伴有晕厥或有心绞痛史的病人；和无法解释的心力衰竭,可能由于左心室室壁瘤引起.
