有创性方法
为了诊断,监测,治疗某些疾病如感染,脱水,外伤,外科手术,心律失常和肿瘤常常需进入血管内.
导管术(插管术)的导管(插管)选择取决于治疗的目的和导管的属性.当需给予大量液体时(如外伤后,手术中)最佳方法是插入两根或更多短而宽口径(≤16径)周围导管.相反,当需安全或持续进入血管的病人(如给予抗生素,化疗或非肠道的高能营养法)则应用长而小口径的中心静脉导管(中心静脉线-CVL).
周围静脉导管术
经皮插入导管,需用止血带,经典部位在上臂.导管和针头部件经轻轻引导穿过消毒的皮肤进入静脉.一旦导管安置后,即抽出针头并丢弃.
静脉切开,应用于当经皮导管插入术不可行时,需做一个小的皮肤切口,在静脉切开后插入一根大口径塑料导管至静脉然后用丝线缝合.经典部位为腕部头静脉和踝部大隐静脉.
并发症
常见并发症(如局部感染,静脉血栓形成,血栓性静脉炎,组织间质液体外溢)常因导管移动或频繁更换导管引起.
中心静脉导管术
中心导管既可解决输液又可较少发生潜在并发症(如静脉血栓形成,局部组织坏死)；中心静脉,肺动脉和肺毛细血管楔嵌压的血流动力学监测(见下文)；以及估计心排血量和周围或肺血管阻力.中心静脉压(CVP)确定和协助容量状况监测.在心包填塞或肺栓塞时CVL能提供血流动力学资料.
CVP在上腔静脉(SVC)测量平均压,反映了右心室舒张末期或前负荷压力.从CVP取得的资料必须谨慎地分析,尤其在出现心脏病时.当低血压病人伴CVP＜5mmHg时多为血容量不足,可安全地给予液体.当CVP＞15mmHg时则需谨慎给予液体以免水分过多.液体恢复期的CVP变化比实际值更为重要.由于CVP在估计血容量状况或左心室功能并不可靠,因此在初始治疗后仍无心血管改善时应考虑作肺动脉插管术(见下文).
步骤
经皮进入上腔静脉或经头静脉,锁骨下或颈内或颈外静脉作静脉切开进入.下腔静脉亦可经皮进入或作大隐静脉切开经股总静脉进入,也可使用前肘窝静脉.
导管插进后作胸部X线检查以排除气胸和导管顶端的定位.为预防心律失常,在右心房或心室的导管应抽回使顶端位于上腔静脉内.长期柔韧的SilasticCVL往往在荧光屏下插入,可确保置放合适.
如有可能,在插入CVL前病人的凝血状况和血小板计数应被正常化.经皮股静脉必须在腹股沟韧带下插入,尤其当病人伴有凝血机制障碍或这些病人使用抗凝剂.否则,髂内静脉或腹股沟韧带上方的动脉破裂可引起腹膜后出血,从外部压迫这些血管几乎不可能的.切开可降低产生出血并发症的危险,尤其在凝血障碍时.锁骨下静脉也是外力所不能压迫的,故发生出血便很严重.
为了减少静脉血栓形成和导管感染,一旦不再需要时应去除所有CVL,可能时以较小口径导管来替代大口径导管.如需要延长应用,周围皮肤须每天监测以防局部感染；如局部或全身发生感染必须重新置放导管.在使用抗生素治疗败血症时,病人仍有发热应至少每周更换导管以减少细菌性移居的危险.如有可能,应在不同的解剖部位重新插入导管.
并发症
CVL产生许多并发症(表198-3).有报道CVL插入后有1%病人发生气胸.插入导管后即作直立位呼气末胸部X线检查以排除气胸.房性或室性心律失常往往见于导管插入中,但一般是自限性的,当引导线或导管从心脏内抽出后消失.导管感染而无全身感染的发生率可高达35%,真正成为败血症为2%~8%.动脉导管术中意外伤害需外科来去除导管和修补动脉.当导管位于血管外时可发生胸腔积液和纵隔积液.导管损伤三尖瓣,细菌性心内膜炎,空气栓塞和导管栓塞则较少发生.
动脉导管术
动脉导管术可作连续血压监测和动脉血气取样.适应证包括恶性高血压,严重的心肌梗死,多发性外伤,心血管外科,肺水肿,肺炎和需非肠道的变性肌力或血管活性药物治疗的疾病(如心源性或感染性休克).
步骤
典型的动脉导管是经皮插入至桡,股,腋,肱,足背和(在儿童中)颞动脉.较多采用的是桡动脉；股动脉并发症较少,但在血管旁路外科手术后或远端血管出现功能不全时应避免采用(防止进一步缺血).在经皮插入失败时,应做切开术.
在做桡动脉导管术前,Allen试验(手指压迫两侧尺和桡动脉使手掌变白,在两侧动脉放松时产生充血)能测定一旦发生桡动脉闭塞是否有足够的尺动脉侧支血流灌注手掌.如先压迫尺动脉再放松后8秒种内不产生再灌注,则不应进行动脉导管术(参见第212节雷诺病和现象中的Allen试验).
资料分析
动脉导管测得到的血压往往比血压计要高.最初向上一跳,最大的收缩压,在舒张压和平均血压下降时所测得的两点距离越远则脉压越大.血气分析在上面第64节心脏导管术中讨论.
并发症
桡动脉导管术 最显著的并发症是由于血栓形成或栓塞,内膜剥离,导管部位痉挛所引起的前臂和手的缺血性坏死.动脉血栓形成的危险性与动脉内径呈反比(可解释女性发生率多于男性)以及和导管术的间期直接有关.动脉闭塞几乎都见于导管拔除后再次插导管时.
股动脉导管术 在引导线插入时常发生插入部位的出血和动脉栓塞.发生血栓形成和远端缺血远低于桡动脉导管术.
腋动脉导管术 血肿形成虽不常见但需紧急处理,因为肱神经受压迫可引起永久性周围神经病变.冲洗腋动脉导管可带入空气或血块.为避免栓子的神经后遗症,应选择左侧腋动脉插导管(左腋动脉分支较右侧距颈动脉血管远).如出现局部或全身感染体征时应拔除导管.
肺动脉导管术
肺动脉导管(气囊顶端,漂浮导管)虽广泛使用却不能表明能降低发病率和死亡率.一些研究报道这些导管作用于治疗仅占50%的病人.然而,肺动脉导管结合其他客观和临床资料是有助于危急病人的处理.肺动脉导管的可能适应证列于表198-4.
步骤
一旦当导管顶端进入上腔静脉时,部分气囊充气以使血流引导导管进一步推进.通过压力监测或偶可通过荧光屏来确定导管顶端的位置.收缩压突然增加约30mmHg提示导管进入了右心室；舒张压是相同于右心房或腔静脉压.当导管进入肺动脉,收缩压相等于右心室,但舒张压却高于右心室舒张末期压力和中心静脉压,如脉压变窄.导管进一步推进使球囊嵌入远端肺动脉.以胸部X线确定合适的定位.
资料分析
在进入肺动脉之前可以研究右心房和右心室的压力和波形以及获得心排血量(见下文心脏导管术).
肺动脉压 用气囊漂浮导管可记录收缩压(正常15~30mmHg)和舒张压(正常5~13mmHg).舒张压与楔嵌压呈良好一致性.当继发于原发性肺部疾病(如肺纤维化,肺动脉高压)使肺血管阻力升高时,舒张压超过楔嵌压.
肺动脉楔嵌压 用充气气囊,导管顶端记录到肺静脉的静息反压.肺动脉楔嵌压(PAWP)正常为1~15mmHg,与左心室舒张末期压力(LVEDP)相等,除非有二尖瓣狭窄,用于呼气末正压高水平(＞10cmH2
O),当肺动脉气囊过度充气时导管不能良好定位,肺泡压力超过肺静脉压力或严重的肺动脉高压使气囊不能嵌入.
左心室顺应性改变(如由于心肌梗死,心包积液或后负荷增加)使LVEDP和左室舒张末期容积(LVEDV)之间关系改变.此时,不论LVEDP和PAWP都不能准确反映LVEDV(左室顺应性改变越大,表示左室功能的PAWP可信性越低).然而可以在床边使用放射性核素显像直接测量LVEDV.
混合静脉血氧合 混合静脉血包括来自于上腔和下腔静脉经过右心到肺动脉的血液.当气囊是漂浮时从肺动脉导管远端取血液样本.混合静脉血氧含量降低的原因包括贫血,肺部疾患,碳氧血红蛋白,心脏低排血量,组织代谢需要增加.SaO2
与SaO2 减去SmvO2 的比例确定了O2 释放的充足.理想的比例是4:1,对维持需氧生物代谢所需的最低可接受比例为2:1.如持续监测PmvO2
时宜采用光学纤维肺动脉导管.
其他变异 使用肺动脉导管可计算出全身和肺血管阻力和右心室与左心室心搏作功(RVSW,LVSW).在快速输液后从测量LVSW和PAWP中建立Starling型心肌工作曲线.这些曲线可以反映出在不同充盈压时的心脏功能,尽管也存在心脏顺应性不明原因的变化使结果常呈混乱.
并发症和注意事项
肺动脉导管特殊或较常见的并发症包括因导管在右心室内弯曲引起导管打结(尤其在心力衰竭,心肌病或肺动脉压力升高的患者)；心律失常；充气过度引起的肺梗死或气囊永久性楔入；肺动脉穿孔；心脏内穿孔；瓣膜损伤；和心内膜炎.
导管术之中和之后用心电图监测能确定心律失常.在任何时候导管楔入应≤30分钟以防梗死和肺动脉穿孔,此外,除紧急情况外,病人凝血状况应正常,[如凝血酶原(PT),部分凝血激酶时间(PTT)].
