需要最低限药物干预的急症
如果患者并无某种严重精神疾病,但又存在危象,则无须用药或只须予以最低限的药物治疗.
适应障碍须予以短期门诊治疗.根据主要症状,可短期应用抗焦虑药或抗抑郁药.抗抑郁药一般要持续2~4周才可使症状消退,因此必须有一个配套的短期治疗方案.重建正常的睡眠模式一般是一个主要的治疗目标.对突发不幸这样的适应反应可予镇静剂或抗焦虑药.
对于强奸或躯体侵犯的受害者(参见第244节),心理评定和治疗通常很有帮助,包括短期应用抗焦虑药.急诊部应配备处理强奸或侵犯危象的专业人员,陪同受害者进行医学和法律程序,提供支持,安排随访.
边缘性或其他人格障碍(参见第191节)可产生暂时性的精神病症状,自杀冲动或冲动性攻击行为,包括由心理社会应激源引起的自残和自杀企图.一旦身处急诊室,患者常矢口否认或将自己行为的严重性最小化,并信心十足,条理清晰地游说医生以求尽快离院.如果可能,应与患者的门诊医生商讨处理决定.一般而言,急诊医生不能操之过急,首开药方,只有在观察病人较长时间,重新进行必要的评定后,才能由精神科医生对症下药.
需要综合性药物干预的急症
急诊开药应针对具体病症审慎行事.用药之前应尽可能确定精神状况改变的病因,因为影响精神活动的药物可以抑制精神病症状,只显现潜在的躯体疾病.但是为了控制患者危害自身或他人的行为紊乱,往往需要马上用药.
对患者的狂暴行为必须予以控制,以防危害他人.躯体限制措施只能由受过专门培训的人员采取,以保护患者的权利和安全.为控制危险行为,用药可无须经精神病患者同意.针对本症的常用药物已在表194-1列出.
急性(激越)精神病的攻击性或暴力行为是常见的精神科急症.在确诊之前往往须先治表.如果急性精神病患者经判定对人对己均构成威胁,须收院治疗,或在危机处理中心或其他可供选择的机构治疗.最常见的诊断是双相Ⅰ型障碍,精神分裂症,短暂精神病性障碍,谵妄,痴呆以及物质戒断或中毒.
双相Ⅰ型障碍(参见第189节)的表现是躁狂或重度抑郁.常用抗精神病药控制急性躁狂症状,锂剂,卡马西平和丙戊酸一类的心境稳定药物须连续应用数周以回复正常心境,而且有预防作用.双相障碍患者应用抗抑郁药时,应复合应用心境稳定药物以防抗抑郁药诱发的躁狂发作.
精神分裂症(参见第193节)可急性恶化或复发.复发精神分裂症的患者中约有50%的人是优于未遵医嘱进行维持治疗.阳性症状(幻觉,联想散漫,行为古怪和妄想)常很显著.鉴别诊断包括物质中毒,抽搐(特别是颞叶癫痫),中枢神经系统肿瘤和脑外伤.
过去曾提倡大剂量应用抗精神病药(神经阻滞剂)快速治疗,抑制精神分裂症的激越.但这种治疗方法产生不良反应的风险要高于采用氟哌啶醇和/或苯二氮 类的常规疗法,疗效却并非更好,因此现在不再推荐(见表194-1).
急诊治疗激越性精神病如何选择具体药物和剂量,须考虑患者的既往药物反应,精神病的严重度,年龄以及是否存在影响药物代谢的躯体疾病.儿童,老人以及肝或肾功能不全的患者一般须减量.合并使用抗胆碱能药(如苄托品0.5~2mg口服或肌注)可降低抗精神病药的急性锥体束外不良反应.
非典型的抗精神病药(例如维思通,奥兰扎平,奎太平,ziprasidone)其不良反应相对较温和,适于维持治疗,但由于这些药品尚无肌注剂,限制了它们在急诊的应用.
短暂精神病性障碍(参见第193节)的治疗和精神分裂症的急性恶化类似,但所需剂量通常要小一些.
谵妄(参见第171节)的治疗除用药外,还须以环境控制来帮助患者定位(如夜间开一盏灯,经常对时间,地点,人物定位).只有在明确基本病因后或在确诊过程中才可用药.常选择小剂量氟哌啶醇(0.5~2mg).劳拉西泮0.5~2mg可减轻激越,尤为适合戒断产生的谵妄.谵妄患者尤其是年迈者应慎用抗胆碱能药(如苄托品),因可能发生抗胆碱能毒性(如阿托品性精神病)反应.
痴呆(参见第171节)患者在偏执妄想后可出现激越状态,产生灾难性反应(如暴力抗拒护理人员)或合并躯体疾病导致谵妄.为保护自身及他人的安全,须对激越进行治疗.由于此类患者对不良反应极为敏感,为降低药量(见表194-1).如医院外不能予以充分监管,应收院治疗以稳定病情.可应用心得安,卡马西平,5-羟色胺再摄取抑制剂或丁螺环酮治疗攻击性行为.
物质中毒和阶段(参见第195节)可出现精神病症状或以此为主诉.苯环乙哌啶(PCP),可卡因和酒精都是最常引起暴力行为的物质.PCP用药者可出现几乎所有的精神病症状.PCP中毒患者须置于安全的房间内观察,免除刺激；言谈中不可试图贬抑患者.暴力型患者有必要施以躯体约束或镇静剂.建议口服劳拉西泮2~4mg或口服地西泮10~20mg治疗激越.
滥用可卡因并应用某种单胺氧化酶抑制剂或其他精神兴奋药的患者有出现高血压危象的风险.可应用氟哌啶醇(见表194-1)处理可卡因引起的偏执性精神病或精神分裂症复发.
巴比妥类药物,其他镇静剂和催眠药(包括苯二氮类)以及酒精的戒断反应在临床上类似.如果症状严重,则院内治疗最为安全,如果患者发热(＞38.3℃),不能保留体液防止脱水或有严重的躯体疾病,则必须住院治疗.酒精戒断可产生生命危险,可出现抽搐.震颤谵妄作为撤药后7天内(一般在24~72小时内)起病的戒断综合征是应该在重症监护室治疗的急症.治疗方法于第195节酒精中毒中讨论.
过量应用精神活性处方药物也可导致中毒.如果患者服用了中毒剂量并且处于清醒状态,应以活性炭催吐治疗.三环类抗抑郁药或卡马西平过量需要监测心脏.巴比妥类或苯二氮类和酒精过量可导致呼吸抑制.对乙酰氨基酚过量须监测血浓度,如果对乙酰氨基酚血浓度提示可能有肝脏损害,须根据治疗方案施以乙酰半胱氨酸(参见第263节对乙酰氨基酚中毒).
抗精神病药物的治疗剂量和中毒剂量一样,都会引起包括肌张力障碍,眼动危象,斜颈和运动不能在内的急性锥体束外不良反应.静坐不能是高效价抗精神病药的常见不良反应；严重时可伴有极度焦虑或恐怖.眼动或口面部肌张力障碍在健康人身上的急性起病提示有意无意间摄入了某种抗精神病药物.抗精神病药物急性不良反应的治疗,参见表194-2.
神经阻滞剂所致恶性综合征(NMS)是对多巴胺类拮抗剂,主要是抗精神病药物如吩噻嗪和丁酰苯类的代谢过度反应.常在治疗早期起病,很少发生在维持治疗期间.服用抗精神病药物的病人中,有高达3%的人存在发生NMS的风险.男性激越患者大量用药并迅速增加药量者,危险度也随之上升.没有明显的遗传因素.其病理生理学基础据信是由于中枢多巴胺受体阻滞.典型体征为肌强直,高热,心动过速,高血压,呼吸急促,精神状态改变以及植物神经功能失调.实验室异常指标包括呼吸系统和代谢系统酸中毒,肌红蛋白尿症,肌酸激酶水平升高,白细胞增多.病死率接近30%.
治疗包括停用抗精神病药,支持疗法,积极治疗肌红蛋白尿症,发热和酸中毒.多巴胺拮抗剂溴隐亭2.5~20mg每日3次或丹曲林10mg/kg静注,4小时1次,可作为肌肉弛缓药物.治疗常在重症监护室进行.痊愈后,重新应用抗精神病药后,有高达1/3的患者重现症状.
恶性高热系因吸入麻醉剂或琥珀酰胆碱所致,在临床上与NMS相似；但两者的病理生理学和易患性在大多数病例中似乎都有差异(参见第301节药效动力学变异).NMS患者需要作麻醉时,应避免恶性高热的触媒,即使患者本人或其家人中未见恶性高热的报道).
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