自杀方式
选用何种方法自杀,由文化因素及工具的可获得与否决定.采用的方法反映了自杀意向的严重程度,因为有些方法(如从高处跳下)几无生还的可能,而有些(如服药)却有获救的希望.然而,也不可就此认为,采用未能致命的方式就是自杀意向不够严重的表现.自杀方式如很怪异,往往提示存在精神疾病.
服药是自杀企图者最常用的方式.巴比妥类已较少使用(＜5%病例),但应用精神药物自杀者日益增多.使用水杨酸制剂自杀的病例已从＞20%降低到10%左右,但采用扑热息痛(对乙酰氨基酚)自杀的个案在增多.扑热息痛是一种安全的止痛剂,但过量服用也是非常危险的(参见第263节扑热息痛中毒和表307-3).
约20%的企图自杀者合并使用两种或两种以上方式或药物,致命的危险性增加了,特别是在药物之间存在相互作用时更是如此.如患者并用多种药物,应测定患者可能接触的所有药物的血浓度.
暴力方式(如枪击或上吊)在自杀企图中并不常见.在既成自杀者中,以采用枪支自杀者最多见,男性占到74%,女性中的比例为31%.以枪支自杀的比例随获得枪支的难易程度以及手枪管理的严格与否变动.
自杀的预防
对任何自杀行动或自杀威胁,都应慎重对待.尽管有一些自杀企图或既成自杀即令对亲属或同事而言亦纯属意外,但大多数在事前作出过清楚的警示,一般是对亲友,医生或经过培训的在自杀预防急救中心为困境中的人提供24小时服务的志愿人员有所表示.志愿人员应努力搞清有自杀可能者的身份,与他保持联系,评估发生自杀的可能性并对紧迫的问题提供帮助；他们通常是要求其他人(家人,医生,警察)对自杀者紧急救助,并尽力指点自杀者与适当的机构保持联系以获得进一步帮助.尽管这些帮助潜在的自杀者的方法合情合理,但尚无可靠资料证明它们的确减少了自杀发生率.
医生们平均每年会在临床上遇到6名以上的有自杀可能的病人.一半以上自杀者在事前数月内找过医生,至少20%在过去一年中曾看过精神科.由于自杀常与抑郁有关,所以认识和治疗抑郁(参见第189节)是医生在自杀预防方面所能作出的最重要贡献.
对于每一个抑郁患者都必须仔细询问其有无自杀意念.有人认为这种询问,即使既婉转又同情,也会反过来促使病人产生自杀的想法,其实这种担忧是没有根据的.这种询问有助于医生对患者抑郁情绪的程度有比较清晰的了解,促进建设性的讨论,使患者了解医生已经知道他的悲观绝望情绪.抑郁等级量表(例如Beck抑郁清单)的使用有助于评定自杀的危险程度.
在治疗抑郁的早期,自杀的危险性反而增加了,因为此时病人的行动迟缓和犹豫不决已见改善,而抑郁心境灰暗感受仍然存在或者只有部分消除.治疗的早期成果可使患者能更有效地从事自我毁灭行为.所以,在应用精神药物时,必须十分仔细,剂量应该适当.失眠可以是抑郁症的症状之一,所以对抑郁状态下的失眠应用催眠药而不用抗抑郁药物,对治疗不仅无效而且相当危险.
威胁要立即自杀的患者(例如,有一患者来电话声称他正打算服用剂量足可致死的药物,或者声称自己将从高处跳下),其死的欲望是矛盾的而且往往是暂时的.医生或者患者求助的其他人员必须强化他生的欲望.威胁要自杀的人生死正在一念之间,应当让他看到解决问题的希望所在.紧急心理帮助包括与患者建立联系,坦率交流；提醒他的身份(亦即反复呼唤他的名字)；帮助他认清造成危机的症结所在；对该问题提供建设性的帮助；鼓励他采取积极行动；提醒患者他的家人和朋友都关心他并且愿意帮助他.
如果患者在电话中告知他已经实施了自杀行动(例如服药或打开煤气开关)或正在这么做,则应当尽可能获知他的地址.不要中断与患者的电话联系,另一人应当立刻联络警察追踪电话,采取救援行动,直到警察赶到.
对于企图自杀者,适当的精神科和社会性照顾是减少再次自杀企图和既成自杀的最好方法.应当对患者进行精神科检查(见下文).
自杀企图的处理
不少自杀企图者是在昏迷状态下收住入急诊科病房(参见第170节).如能肯定病人已服用过量的致命药物,那么应当设法排出毒物以防止吸收和增加排泄；予以对症治疗以保证患者生存；如能识别所服的是何种药物,应投以拮抗剂(参见第307节).危及生命的自伤病例必须住院以治疗躯体损伤并作精神科检查.大多数病例在躯体损伤得到治疗以后,就能恢复到可以出院的程度,但是每个病例都应密切随访.
对所有企图自杀者都应尽快作精神科检查.在一次自杀企图之后,病人可否认一切问题.在重度抑郁导致的自杀行动之后常会出现短暂的心境好转,这种疏泄效应可以解释为何首次自杀企图之后很少会立即发生又一次自杀企图.然而,除非病人的问题得到解决,出现既成自杀的危险性仍然很高.病人需要安全,强有力的帮助,医生的同情,关怀以及对患者苦恼情绪的理解,便是良好的开端.
精神科检查可以确定导致患者自杀的一部分问题所在,有助于医生对症治疗.他包括建立良好的医患关系；了解自杀企图,其背景,发生自杀前的生活事件以及发生自杀时的环境；对当前困难与问题的评估；对个人和家庭关系的彻底了解,这些关系往往与自杀企图有关；对患者的精神状态作充分评估,应特别重视识别抑郁或其他精神疾病以及酒精或药物滥用,对此除了危机干预措施还应作特殊治疗；会见病人的配偶,近亲属或朋友；与家庭医生联络.
尽管非医疗专业人员在受过有关自杀行为处理的训练之后,也可顺利处理自杀病人,但是,首次检查诊治还是应当由精神科医生进行.
住院时间长短与治疗类型因人而异.有精神疾病,器质性脑病或癫痫,重度抑郁以及危机状况尚未查出的病人,应该收住在精神科病房里观察监护,直到问题得到解决或能够对付时为止.如果患者的家庭医生并不负责这个病例,也应该让他充分了解病情,并给予他以后长期随访的具体建议.
自杀的影响
任何自杀行动都会对相关人员产生显著的情感冲击.医生,家人和朋友对于未能阻止既成自杀而深感内疚,惭愧与懊悔,也可能对自杀者或他人愤慨不已.但是,他们必须认识到他们并不是无所不知,无所不能的超人,不可能最终阻止既成自杀.医生可以为自杀者的家人和朋友提供有价值的帮助,正确对待他们的内疚情绪与悲痛心情.
自杀企图产生的影响与既成自杀者类似,但家人和朋友还有机会对自杀者的"求救"及时应对来解决情绪问题.
自杀帮助
该词意指由医生或其他专业人员向意图结束生命者提供帮助.因为帮助病人自杀和医生对病人的一贯做法背道而驰,所以人们对此存在争议.练达有效,富于同情心的关爱常常可以缓解病人的痛苦,帮助病人在疾病晚期控制病症,保持做人的尊严(参见第294节).但是,这些方法有时并不能充分解除病人的痛苦,某些病人仍然要求尽早结束病痛的折磨,自主掌握生与死的支配权.
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