维持治疗 独立的一次躁狂症发作,其治疗期应持续6个月以上.大多数躁狂发生在双相障碍的复发过程中.两次典型的双相障碍发作间隔＜3年时,应用锂剂维持治疗.
血浓度应维持在0.3~0.8mEq/L,一般可每日应用2~5粒300mg胶囊.除非抑郁突破非常严重,否则不应在预防期应用抗抑郁药,即便应用,也只能持续4~12周.如随后产生恶性精神运动加速或混合状态,口服甲硫哒嗪50~300mg/d,持续1~4周可使患者回复；奥兰扎平5~10mg/d是一种切实可行的替代用药.
对于不依从治疗且难于驾驭的躁狂病人,可采用长效吩噻嗪,如氟奋乃静癸酸酯每3~4周肌注12.5~25mg.对于双相障碍伴与情感不协调的精神病性症状,超出"纯"情感性障碍的界限者,往往就有必要间隔地应用长效抗精神病药.
抗惊厥药应用比锂剂更容易.口服卡马西平400~2000mg/d(血浓度：6~12mg/L),有治疗效果.因有粒细胞缺乏症的危险,须保持临床警惕,关注定期全血计数.丙戊酸半钠400~2000mg/d(血浓度：40~140mg/L)不会引起血液异常,但应定期检查肝功能.丙戊酸半钠不大会导致精神迟钝,因此常作为预防用药.
对双相障碍抑郁期的患者,部分边缘性人格障碍患者的严重情感爆发,抗惊厥药拉莫三嗪(口服可达200mg/d)特别有效.起始治疗剂量为25mg；5%~10%的患者在早期可出现痒疹,为防止痒疹应逐步增加剂量.出现痒疹后立即停药可避免罕见而严重的Stevens-Johnson综合征.加巴喷丁(gabapentin)的不良反应很少,可作为治疗顽固性病例的添加用药.
快速循环的预防 即使服用锂剂,抗抑郁药也可在部分患者(例如,兼有双相Ⅱ型和躁郁气质的患者)身上引起快速循环.最佳策略是防患于未然：在抑郁期限制抗抑郁药的应用.对于确定为快速循环型的患者,医生须逐步停用一切可能导致循环发作的药物,包括抗抑郁药,兴奋剂,咖啡因,苯二氮 类和酒精.有时须住院治疗.锂剂(或丙戊酸半钠)可与丁氨苯丙酮合用.由于边缘性甲状腺功能减退也提示快速循环型(特别是女性),添加有激素的情感稳定剂(例如,口服左旋甲状腺素100~200μg/d)往往对此有效.有时卡马西平也有一定疗效.有些研究者将抗惊厥药与锂剂合用,试图把这两种药的剂量控制在常规用量的1/2~2/3.尼莫地平(90mg,每日2次)这种钙离子通道阻滞剂对于超速循环(亦即每隔几天循环发作一次)也有疗效,但它尚未成为既定治疗用药.
为获得最佳疗效,常有必要复合应用情感稳定剂.但最好避免采用卡马西平-丙戊酸半钠,丙戊酸半钠-拉莫三嗪组合,因其存在毒性作用.
对季节性双相或双相Ⅱ型(秋冬抑郁,春夏轻躁狂)障碍患者而言,影像学治疗法是一种相对较新的治疗途径.作为附加治疗时,其作用可能发挥得最好.
妊娠期注意点 患病妇女如欲生育,必须符合至少2年的维持治疗,停用锂剂后没有复发的条件.妊娠最初的三个月里停用锂剂,目的是避免发生婴儿心脏缺陷,如Ebstein畸形.在此期间还须停用卡马西平和丙戊酸半钠,因为它们可能导致神经管缺陷.在妊娠头三个月内病情严重复发者,电休克疗法要安全得多.如果有治疗的绝对必要,在妊娠的4~9个月期间可以应用情感稳定剂,但在分娩前1~2周必须停用,产后过些天再恢复用药.
心理教育和心理治疗 争取获得家人的支持对预防严重复发很重要.患者以及与患者重要相关的人士往往须参加集体治疗,让他们一起了解双相障碍的特点,社会后果,情感稳定剂在治疗过程中发挥的重要作用.患者,特别是双相Ⅱ型障碍患者,可能不依从情感稳定剂的治疗,因患者抱怨这些药物"治疗过度",认为自己不如以前灵活,失去创造性.医生应向他们解释创造性减退的情况相对罕见,因为情感稳定剂总体上为患者提供了更多参与人际,学习,职业和艺术活动的机会.医生必须了解患者的职业特点,弹性掌握用药剂量,确保病情不会复发.
个别心理治疗可以帮助病人更好地应对生活中的难题,适应自己新的身份.患者潜意识里知道自己周期性地失控会造成重大损害,但他们抱怨被医生控制了.有鉴于此,医生在时机合适时,可考虑满足患者的部分要求,适度减低情感稳定剂的剂量；复发风险的上升可由患者依从性的增加以及相互信赖的医患关系得到平衡.如果出现复发征象,例如睡眠要求减少,可应用小剂量抗精神病药(如甲硫哒嗪50~100mg),持续几个夜晚.来自配偶和家人的关心有助于缓解人际关系危机.应建议患者避免应用兴奋剂和酒精,注意作息制度,识别复发的早期征象.如果患者有胡乱挥霍的倾向,应嘱咐将钱财交由可信赖的家人掌管.对于有性欲亢进倾向的患者,应告知性混乱对夫妻关系的影响(离婚)以及感染疾病的危险(特别是艾滋病).
|
