继发性心境障碍 这种心境障碍的发生往往伴有非情感性障碍,其发生机制有躯体性的,有心理性的,或者兼而有之(表189-1).有的主要由生化因素所造成,如粘液水肿抑郁,可以称为"症状性"抑郁症.其余的如严重衰弱的心肺病人所伴发的抑郁状态,可以解释为由于躯体病情产生的抑郁情绪反应.更常见的是躯体性与心理性两者共同作用的结果(例如,艾滋病患者的抑郁,既源于大脑皮层损害,也是由于深重的悲伤).双相障碍很少并发另一种精神障碍；如果在双相障碍发病之前有酒精或物质滥用,那么很可能是因为患者有了心境不稳的前驱表现,因而试图用药物来自我治疗.
前述有关产生抑郁的非情感性障碍和药物的结论意味着原发性和继发性抑郁的划分过于武断,其实所有的心境障碍在发病机制上是一个延续体.凡是符合某种心境障碍标准的患者,无论是否存在其他障碍,也不论根据潜在的疾患其抑郁表现是否可以理解,都必须予以治疗.
自杀危险
自杀是心境障碍患者最严重的并发症,未经治疗的心境障碍患者中15%~25%的人死于自杀；既成自杀中有50%~70%的人是由于抑郁没有被发现或没有进行适当的治疗.自杀在不具备良好社会支持的年轻人和老人中最为多见,往往发生在临床首次发病的4~5年内.抑郁症开始恢复时(精神运动能力恢复正常而心境仍然不佳),混合状态的双相障碍,经前期以及个人重要的纪念日是主要危险时期(参见第190节).长期滥用酒精和成瘾物质也会增加自杀的危险性.血清素功能失调看来亦是自杀的生化因素之一,锂剂(它可稳定5-羟色胺传递)可有效预防自杀.
在治疗心境障碍的药物中,杂环类抗抑郁药或锂剂超量(见表307-3)危及生命的可能性最大；酒精也往往会使情况复杂化.杂环类抗抑郁药超量导致阿托品状的亢进昏迷；死因一般是心率失常或癫痫.由于蛋白质联结,促排尿和血透对此无效,治疗重点在于稳定心脏和皮层功能.锂剂超量时,以氯化钠或甘露醇利尿,碱化尿液或血透可挽救生命.单胺氧化酶抑制剂现已较少采用,极少引起超量.新型抗抑郁药(例如,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,万拉法新,尼法唑酮,米他扎品,丁氨苯丙酮)在自杀性超量时一般不会致命,这也是它们的主要优点之一.
诊断
诊断以症状表现(表189-2),病程以及家族史为依据,有时还可参考躯体治疗的效应.继发的常规或神经病因应予排除,特别是在患者年龄超过40岁以后.
对心境障碍没有特别的实验室检查.测定边缘系统-间脑功能失调的试验,如促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验,地塞米松抑制试验(DST)及睡眠脑电图(REM潜伏期),有时在实验情况下得到应用.有关这些试验的诊断敏感性与特异性没有得到一致公认,且这些试验不能用于普查.阴性试验结果并不排除抑郁症,阳性结果有较大的临床意义.
当主要表现为焦虑症状时,抑郁症的诊断比较困难(表189-3).极度担忧,惊恐发作以及强迫观念在原发性抑郁症中很普遍,当抑郁发作缓解时这些症状也随之消失.相反,在原发性焦虑症中,这些症状常不规则时好时坏波动,且一般不会随抑郁症状的缓解而消失.
混合焦虑-抑郁(焦虑性抑郁)是指轻度焦虑与抑郁共存的状况.病程一般是慢性间歇发作.由于患者承受着抑郁症的严重压力以及自杀风险,所以必须对混合焦虑-抑郁患者的抑郁予以治疗.强迫观念,惊恐,社会恐怖以及嗜睡性抑郁提示双相Ⅱ型障碍.在老年人中,抑郁性假性痴呆伴有精神运动性迟滞,注意力减退,记忆损害,因此可能与痴呆早期混淆,后者起病常出现情感改变(参见第171节痴呆).当不能明确诊断时,一般可尝试以抑郁症进行治疗,因为它预后较好.有几种特征(表189-4)有助于鉴别诊断.
隐匿性抑郁或称情感等位发作常用来表示那些没有明显的心境改变或改变很小但出现显著的躯体症状(例如头痛,疲乏,失眠)或行为紊乱的现象.情感障碍包括反社会行为(尤其是儿童和青少年),冲动性冒险行为,赌博,慢性疼痛,焦虑,疑病症状以及精神躯体障碍.如果不具备明确的情感症状,就不宜诊断为心境障碍,除非以往有情感障碍发作,病情呈现周期性或者有心境障碍的家族史.由于诊断存在难度,常以抗抑郁药和/或情绪稳定药作治疗尝试.
对慢性间歇性的心境障碍(如环性情绪和心境恶劣)和物质滥用进行鉴别,有一定难度.单相抑郁引起酒中毒和药物滥用的情况并不像过去认为的那么普遍(参见第195节).抑郁和躁狂患者可能用酒精或药物对付睡眠障碍；躁狂病人还可能为使自己更加兴奋而滥用药物(如可卡因),常常使病情恶化.药物毒性,戒断或社会环境都可能引起物质滥用,导致短暂的或间歇性的抑郁.阵发性精神活性物质滥用,尤其是酒精(饮酒狂)或30岁以后发病者,都提示原发性心境障碍伴发继发性物质滥用.如有可疑,可用抗抑郁药或情绪稳定药做治疗试验,在临床上不无益处.
由于心境障碍也可出现许多精神分裂症状(例如,心境不协调性妄想或幻觉),鉴别诊断情感性精神病和精神分裂症或分裂情感性精神病较为困难.正确诊断非常重要,不仅因为锂剂对精神分裂症可能有神经毒性,而且神经抑制药可能在心境障碍患者身上引起迟发性运动障碍.所以必须综合临床表现,家族史,病程及其他相关特征才可作出诊断(表189-5).酒中毒幻觉,镇静催眠药的撤药反应,致幻剂诱发的精神病以及其他可能产生精神症状的系统疾病或脑器质性疾病也可出现精神病性症状.只有排除了这些因素之后才可诊断分裂情感性精神病.如果不能确诊,可用抗抑郁药,情绪稳定药或电休克疗法一试,因为心境障碍毕竟有比较良好的预后.
鉴别心境障碍与严重的人格障碍(如边缘性人格)也很困难,特别是当心境障碍(如心境恶劣,环性情绪及双相Ⅱ型)表现为慢性或间歇性病程时.当既往病程有情感表现,尤其是有双相表现及心境障碍家族史时应诊断心境障碍.许多实验室检查结果(特别是REM潜伏期和TRH刺激)在边缘性人格障碍和心境障碍患者身上都很相似；这种相似性意味着这两种障碍有相关性或者这些试验对于鉴别诊断没有用处.有些专家相信最起码有部分形式的边缘性人格障碍是心境障碍的变异,但这种观点仍有争议.年轻病人表现剧烈情绪冲动,极有可能发生严重自杀危险,建议在有条件的场所(医院或情感诊所)由专业人员使用情感阻滞剂和情绪稳定药物进行治疗试验.
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