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周围神经病变
由感觉丧失,肌肉无力与萎缩,腱反射的减退以及血管运动症状,单独地或以任何组合方式形成的综合征.
疾病可单独影响一支神经(单一周围神经病变),或不同区域内的2支或多支神经(多发的单一周围神经病变),或同时影响许多支神经(多发性周围神经病变).主要受到损害的可能是轴索(例如,见于糖尿病,莱姆病,尿毒症或各种中毒),或是髓鞘或施万细胞(例如,见于急性或慢性炎症性多发性神经病变,脑白质营养不良症或吉兰-巴雷综合征).小的无髓鞘或有髓鞘纤维受到损害时主要引起温度觉和痛觉丧失；大的有髓鞘纤维受到损害时则造成运动或本体觉的障碍.有些神经病变(例如,铅中毒,氨苯砜中毒,蜱传播病,卟啉病,吉兰-巴雷综合征)主要累及运动纤维；另一些(例如,癌肿引起的后根神经炎,麻风,艾滋病,糖尿病或慢性维生素B6
中毒)则主要影响后根神经节或感觉纤维,产生感觉症状.偶尔,颅神经也可一起被累及(例如,吉兰-巴雷综合征,莱姆病,糖尿病,白喉).掌握周围神经受损的具体方式能帮助临床医生判断其病因.
病因学
单一神经局限的损害最常见的原因是外伤.剧烈的肌肉活动或关节用力的过度牵伸可引起局灶性神经病变,反复的小的损伤(例如,经常紧握一些小的工具,或空气锤过度的振动冲击)同样也能产生局灶性神经病变.压迫性或卡陷(entrapment)性瘫痪通常影响浅表的神经(如尺神经,桡神经,腓骨神经),发生在骨质隆突处(例如,在瘦弱或恶液质的人以及往往在酗酒者熟睡时或在麻醉过程中),或发生在狭窄的管道内(例如腕管综合征).压迫性瘫痪也可以由肿瘤,骨质增生,石膏固定,拐杖或长时间处于拘谨的姿势中(例如从事园艺劳动)等等因素所引起.神经内出血,受寒或受放射线照射都能引起神经病变.直接的肿瘤侵犯也可产生单一周围神经病变.
多发的单一神经病变通常都是继发于胶原-血管性疾病(例如结节性多动脉炎,系统性红斑狼疮,干燥综合征,类风湿性关节炎),肉样瘤病,代谢性疾病(如糖尿病,淀粉样蛋白变性病),或感染性疾病(如莱姆病,艾滋病).微生物可直接侵入神经引起多发的单一神经病变(如麻风).
急性发热性疾病引起的多发性神经病变可能是由毒素所造成(例如白喉),或由自体免疫反应引起(例如吉兰-巴雷综合征)；有时候发生在免疫接种后的多发性神经病变也可能是自体免疫性的(参见第176节急性病毒性脑炎和无菌性脑膜炎).
有毒物质一般引起多发性神经病变,但有时也可引起单一神经病变.它们包括吐根碱,环己巴比妥,巴比妥,三氯叔丁醇(chlorobutanol),磺胺类,苯妥英钠,呋喃妥因,长春碱类,重金属类,一氧化碳,磷酸三邻甲苯酯,磷二硝基酚,许多溶剂,其他工业有毒物质以及某些治疗艾滋病的药物(如扎西他宾,地达诺新).
营养缺乏与代谢性疾病可引起多发性神经病变.B族维生素缺乏是常见的病因(例如见于酒精中毒,脚气病,恶性贫血,异烟肼引起的维生素B6
缺乏,吸收不良综合征以及妊娠呕吐).多发性神经病变也可见于甲状腺功能减退,卟啉病,肉样瘤病,淀粉样变性与尿毒症.糖尿病可以引起感觉运动性远端型多发性神经病变(最为常见),多发的单一神经病变以及局灶性单一神经病变(例如累及动眼神经或外展神经).
恶性肿瘤引起的多发性神经病变可能是继发于单克隆γ球蛋白病(多发性骨髓瘤,淋巴瘤),或淀粉样蛋白侵入神经,或营养缺乏,或是作为副癌综合征的表现.
特殊的单一神经病变 单独的或多发的单一神经病变其特征是受损神经支配区域内的疼痛,无力与感觉异常.多发的单一神经病变是不对称的,各神经的损害可以同时出现,或相继陆续发生.如果许多神经被广泛累及,可拟似多发性神经病变.
尺神经瘫痪往往是由肘部尺神经沟内的尺神经受到外伤所引起,例如反复用肘部作支撑,或儿童时代肘部骨折以后出现不对称的骨质生长(迟发性尺神经麻痹).尺神经也可以在肘管内受到压迫.小指与无名指的尺侧有感觉异常和感觉缺失；拇指内收肌,小指外展肌以及骨间肌群出现无力与肌萎缩.严重的,慢性的尺神经瘫痪可产生爪形手畸形.神经传导速度的测定可帮助病变部位的确定.在考虑手术修补之前应先采取保守治疗.
腕管综合征(参见第61节)是由于正中神经在腕部掌侧遭受压迫所致,在该处正中神经是处于腕浅横韧带与前臂一些屈腕肌的纵行肌腱之间.可为一侧性或双侧性.正中神经在这个部位的受压产生手的桡侧掌面感觉异常,以及腕部与手掌的疼痛；有时候疼痛可向受压部位的近端扩展,出现在前臂与肩部.疼痛在晚间更为剧烈.继而可以出现拇指,食指与中指掌面的感觉缺失；拇指外展肌与对掌肌出现无力与肌肉萎缩.本综合征必须与颈神经根病变中颈-6神经根受压作出鉴别.
腓神经瘫痪通常是由于神经被压向腓骨颈的外侧所造成.最常见于消瘦的卧床不起的病人,以及习惯性喜欢交叉搁腿的瘦型者.出现足部背屈与外翻的无力(足下垂).偶尔,在小腿前外侧以及足背,或第1与第2趾骨间足蹼背侧有感觉缺失.对压迫性神经病变的治疗是保守治疗(例如避免交叉搁腿).对不完全的神经病变可进行临床随访,通常都会有自发的改善.如无恢复,有适应证进行手术探查.
桡神经瘫痪("周六晚间的瘫痪")是由于桡神经被压向肱骨所造成,例如在(周末)酒醉后或熟睡中,上臂搭在椅背上或床架上所引起.症状包括手腕与手指伸肌的无力(腕下垂),以及偶见的第1背侧骨间肌背面的感觉缺失.治疗与压迫性腓神经瘫痪相似.
特殊的多发性神经病变 多发性神经病变相对比较对称,往往同时影响到感觉,运动与血管运动纤维.它们可以影响轴索或髓鞘,可为急性(如吉兰-巴雷综合征)或为慢性(如见于尿毒症).
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