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头部外伤
在50岁以下的人群中,头部外伤引起的死亡率和致残率比任何其他的疾病都高；在＞70%的意外事故中都有头部外伤的发生,意外事故是35岁以下男性成人与男孩中引起死亡的头号杀手.在严重头颅外伤中,死亡率接近50%,通过治疗也只能使其稍有降低.头部外伤可以通过许多方式造成脑组织损伤,颅骨穿通伤可直接伤及大脑,闭合性头部外伤可以通过脑的突然的加速或减速,除了在直接着力点和对冲点上引起脑组织损伤外,还可在额叶与颞叶内引起弥漫性的损害.神经组织,血管与脑膜可以被切断,撕裂或发生破裂,造成神经结构的断裂,脑内与脑外的缺血或出血以及脑水肿.出血与水肿起着颅内占位病变的作用,可以引起局灶性神经障碍与颅内压增高,后者可导致脑组织经过小脑幕切迹或枕骨大孔形成致命的脑疝.颅骨骨折可撕裂脑膜动脉或大的静脉窦,造成硬膜外或硬膜下血肿.骨折,特别是颅底的骨折,也能使脑膜发生撕裂,引起脑脊液鼻漏或耳漏,或使细菌或空气得以进入颅腔.感染性病菌也可以通过一些隐匿的骨折(特别是在副鼻窦部位)而侵及脑膜.
症状,体征和诊断
脑震荡的特点是在外伤后出现持续数秒钟或数分钟的短暂意识丧失或记忆丧失,不引起脑部重大结构性病变,也无严重的神经后遗症.脑震荡的病人很少发生深部昏迷.瞳孔反应以及反映脑干功能的其他体征都完好；可能短暂地出现伸性划蹠反射(即巴宾斯基征),但不会出现偏瘫或对疼痛刺激产生去大脑强直的姿势反应.在头部外伤病例中,腰穿一般是禁忌的,除非怀疑到脑膜炎,而且也只有在进行有关的X线摄片或脑成像检查后才可执行.
脑震荡后综合征通常发生在轻度的头部外伤后,比发生在严重头部外伤后的要更为常见得多.临床症状包括头痛,头晕,注意力不能集中,程度不定的遗忘症,抑郁,淡漠与焦虑.可以造成相当大的功能障碍.脑部损害所起的作用不清楚.脑震荡后综合征在病前原已有神经症性格的人中较为常见.不过,有研究指出即便轻度的外伤也可以引起神经元损害.虽然这种情况容易导向诈病与欺诈以达到经济补偿,但许多病人的投诉都有其合法性.药物治疗或精神科治疗的效果不肯定.
脑挫伤和脑裂伤是较为严重的脑外伤.根据损伤的轻重程度,它们常伴发严重的浅表组织的创伤以及颅底骨折或凹陷性颅骨骨折(参见第85节颞骨骨折).常见偏瘫或皮层功能障碍的其他局灶性体征.较为严重的损伤可引起严重的脑水肿,产生去皮层强直(两上肢屈曲并内收,两下肢以及往往还有躯干则伸直)或去大脑强直牙关紧闭,颈项后仰,四肢伸直).昏迷,偏瘫,单侧或双侧的瞳孔扩大与对光反应消失以及不规则的呼吸可能是由起初的外伤所造成,或者是由于脑疝的发生而需要立即的治疗.当颅内压增高引起脑干压迫或移位变形时,有时可引起血压升高伴脉搏和呼吸的减慢(库欣征).脑成像检查能显示血性脑脊液；腰穿通常是禁忌的.
非穿通伤更容易伤及两侧大脑半球及其下的间脑,因为这些结构比较大,而且一般比脑干更为暴露.因此,脑干原发性损伤的体征(昏迷,不规则呼吸,瞳孔固定对光反应消失,前庭眼球反射消失以及四肢松弛性瘫痪)几乎总是提示严重的脑外伤与不良的预后.
严重头部外伤时常伴有胸部的损伤,可发生肺水肿(其中有些是神经源性肺水肿),缺氧以及循环功能的不稳定.颈椎的损伤可损及脊髓,造成致命的呼吸瘫痪或永久性四肢瘫痪.
急性硬膜下血肿(血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间,通常是由于桥静脉破裂出血)与脑内血肿常见于严重的头部外伤.配合严重的脑水肿,它们是大多数死亡病例的致死原因.这三种情况都能引起通过小脑幕切迹的脑疝,造成昏迷进展性加深,脉压增宽,瞳孔中等大或散大伴对光反应消失,强直性偏瘫伴腱反射亢进,四肢强直,去皮层强直或去大脑强直(由于进展性自头端向下扩展的神经功能障碍).CT或MRI通常能显示可以进行手术治疗的一些病变.巨大血肿的手术切除可能挽救生命,但外伤后致残率往往很高.
慢性硬膜下血肿可在受伤后相隔若干周才出现症状.如果症状出现得较早(在外伤后2~4周内),则神经功能障碍虽有所延迟还是有作出正确诊断的可能；在比较慢性的病例中,由于神经症状和体征的出现与外伤之间相隔的时候过于长远,诊断常被延误.慢性硬膜下血肿较多见于酗酒者以及年龄在50岁以上的人,其头部外伤程度可能相对地很轻微,有的甚至已被遗忘.日渐加重的头痛,波动性昏沉或精神错乱(可拟似早期的痴呆),以及轻至中度的偏身轻瘫都属典型症状.在婴孩中,慢性硬膜下血肿可引起病孩头围进行性增大,可被误认为是脑积水.
MRI能提供明确的诊断；CT的确诊率要低一些.
硬膜外血肿(血液积聚在颅骨与硬脑膜之间)是由动脉出血所造成,最常见的是脑膜中动脉的损伤出血.症状通常在受伤后数小时内出现,包括进展加重的头痛,意识不清逐步加深,运动功能障碍以及瞳孔的变化.在受伤之后与神经症状出现之前,其间往往有一段神经功能相对正常的清醒期.硬膜外血肿不如硬膜下血肿常见,但在临床上却很重要,因为如果不及时进行手术清除血肿,则快速发展的脑压迫与脑组织移位能导致生命死亡或永久性的神经障碍.头颅X线摄片上的颞部骨折线可提示诊断,但不一定能被看到.应该抓紧时机作CT或MRI或血管造影检查.如无脑成像设备,则应立即进行诊断性颅骨钻孔,并一举将硬膜外血肿清除.
外伤后癫痫的发病率在严重闭合性头部外伤病例中约为10%,在头部穿通伤病例中则为40%左右,有些病例在外伤后若干年才开始发生癫痫发作.
持久性(慢性)植物人状态(PVS)可继发于最为严重的头部外伤后,外伤使前脑认知功能遭到破坏,但脑干功能保存.PVS可维持许多年.处于PVS中的病人丧失自我感知的精神活动,但自主神经活动,运动反射与正常睡眠-觉醒周期都有保存.极少数病人能从头部外伤后持续长达3个月的PVS中恢复过来,但几乎从未有病人能从持续6个月以上的PVS中恢复过来(参见第170节植物人状态).
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