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症状和体征
在发生破裂之前,动脉瘤可以不引起任何症状,但预警性渗漏出血往往伴有轻微头痛.突发的剧烈的头痛,如果CT或MRI以及脑脊液检查都正常,一般并不继发蛛网膜下腔出血；更常见的是发生紧张型头痛或偏头痛.不过,对任何新发病的头痛,或原有头痛但头痛性质发生变化的病例,必须作进一步检查以排除动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血或正在扩大的动脉瘤.有少数动脉瘤可以通过对邻近结构的压迫而产生症状.外眼肌瘫痪,复视,斜视以及面部疼痛提示第3,4,5,6颅神经的受压.视力丧失和双颞侧视野缺损提示视交叉受压.压迫视束可引起双侧不一致的同向偏盲.
一旦动脉瘤发生破裂,通常出现急性剧烈的头痛.病人可能以头痛为唯一的发病症状,或者可能表现出程度不定的神经障碍,或者出现意识的变化.血液混入脑脊液后对脑膜产生刺激,促使颅压增高,引起头痛,呕吐,头晕以及脉搏与呼吸频率的改变.偶尔出现抽搐发作.发病初期通常并无颈项强直,除非有小脑扁桃体疝入枕骨大孔的情况.但在24小时之内,可出现中度至重度的颈项强直,Kernig征和双侧巴宾斯基征.在开始的5~10天内体温可有升高；病人常继续有头痛与精神错乱.由于出血也可能进入脑实质,或伴发血管痉挛与缺血,在25%左右病例中可出现局灶性体征(一般包括偏瘫).在动脉瘤未经外科治疗的病例中再出血相当常见.
诊断
CT往往能提供诊断依据,不必进行腰穿.但如果出血并不广泛,在CT片上可能看不到蛛网膜下腔出积血,诊断还得依靠腰穿,可发现脑脊液呈血性并且压力增高.出血后6小时或更久,离心后的脑脊液其上清液呈现黄色症.除非发生再出血,一般脑脊液会逐渐变澄清；而且除非发生脑积水,脑脊液压力通常在3周左右恢复正常.
急性蛛网膜下腔出血偶尔可拟似心肌梗死,因为可伴发晕厥和心电图上的异常.蛛网膜下腔出血必须与脑实质内出血(蛛网膜下腔出血常可伴发脑实质内出血),动静脉畸形出血,脑挫裂伤,硬膜下血肿以及有时脑肿瘤出血相鉴别.除CT外,往往需要脑动脉造影检查来协助鉴别诊断.在首次动脉瘤破裂出血后,应争取在许可范围内尽早作动脉造影检查.应作全脑血管造影以显示所有4支主要的脑动脉,因为有时候存在多发的脑动脉瘤.
预后和治疗
动脉瘤首次破裂出血的病死率约为35%；在再次出血后数周内又有15%病例死亡.若在首次出血后6个月未发生再出血,则在以后发生第二次出血的机会是每年3%左右.一般说来,脑动脉瘤破裂出血预后比较严重,动静脉畸形出血预后较好,而预后最好的是经过全脑血管造影未发现病变的病例,很可能出血源比较小,有可能已自行愈合.
对一些基础的疾病,如血管疾病,血液病,心脏疾病以及梅毒,应进行相应的治疗.应避免体力操劳；必须卧床休息.应维持体液平衡与营养,必要时通过肠外途径.如有烦躁不安,可给予苯二氮 类药物,不过要注意烦躁不安配合血压上升可能是由于颅压增高所引起.剧烈的头痛可能需要注射麻醉性镇痛剂使之缓解.便秘易引起病人大便时用力,应采取预防措施.禁用抗凝血剂与抗血小板药物.
反应性血管痉挛可引起缺血性障碍,及早应用钙通道阻滞剂尼莫地平60mg口服,每4小时1次(在血压维持稳定的情况下)连用21天,有可能减轻血管痉挛.
通过腰穿释放脑脊液来降低颅内压已很少有应用,因为效果短暂.如出现急性脑积水的临床体征,应迅速考虑作脑室引流(包括脑室体循环分流手术).∈
- 氨基己酸与相关制剂并不能降低总的死亡率,因为它们的应用带来血管痉挛(缺血)发生率的增高.
手术结扎或封闭动脉瘤可降低再出血致死的危险性.应用银夹作动脉瘤钳夹是值得推荐的手术治疗方法,但偶尔也可应用其他手术方法,例如结扎近端的颈动脉,诱发动脉瘤内血栓形成,或用塑料,纱布或肌肉覆盖包裹动脉瘤囊.如病人处于木僵或昏迷状态,则手术治疗的死亡率很高,除非意识障碍是由于可以清除的血肿或急性脑积水所造成.对神经损害较轻的病例,现在大多数神经外科医生主张在发病后72小时内施行手术,虽然对最佳时机的选择各家意见尚不统一.早期手术可使再出血的危险性降低至最低限度,也可减少术后血管痉挛伴发脑梗死的危险,以及继发的全身性并发症的危险.延迟10天或更久再进行手术可降低手术的风险,但再出血的发生率升高,总的病例死亡率也增高.
即使通过手术治疗,许多病人都有神经障碍后遗症.少数病例在蛛网膜下腔出血后出现的反应迟钝,精神错乱以及运动功能恢复的延迟,可以持续好多星期,这是由于继发的交通性脑积水.如这种情况持久不见好转,有时须进行脑室分流手术.
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