缺血性综合征
脑循环功能不足引起的各种脑血管病症.
缺血性综合征包括短暂缺血性发作(TIA)与缺血性脑卒中.
在正常情况下,一个有效的侧支循环系统保障了大脑能够获得充足的血液供应：侧支循环存在于两侧的椎动脉之间,通过颅底Willis环在颈动脉与椎动脉之间建立起沟通,并且在半球水平也有侧支循环存在.先天性血管发育畸形或后天的动脉粥样硬化都能阻断颅内或颅外的动脉血流,妨碍侧支循环,造成脑缺血与继发的神经症状.如果血液供应能迅速恢复,脑组织可以复原,脑缺血症状也可消失,但如果脑缺血持续超过1小时,则会发生脑梗死,引起永久性脑损害.
动脉粥样硬化或其他疾病(如动脉炎,风湿性心脏病)引起的血栓或栓子通常造成缺血性动脉阻塞.动脉粥样硬化斑块是大多数血栓的基础,可以累及任何主要的大脑动脉(图174-1).大的动脉粥样硬化斑块通常累及颈总动脉与椎动脉的起始部位,但颈总动脉在颈部的分叉处是最常产生栓子的部位,造成缺血性脑卒中.颅内的血栓形成可以发生在颅底某一大动脉内,或在深穿通支动脉内,或在一个小的皮层分支动脉内,但血栓形成最为常见的部位是在大脑中动脉的主干及其分支动脉内.颅内的颈动脉虹吸部以及就位于大脑后动脉起源近端的基底动脉也常被累及.是否会发生缺血和/或梗死取决于侧支循环的代偿效率；例如,同时存在的双侧椎动脉的狭窄可以妨碍侧支循环,加强颈动脉病变的缺血影响.
较少见地,血管性炎症也能引起血栓形成性阻塞,后者可继发于急性或慢性脑膜炎,结缔组织血管性疾病或梅毒.
造成脑栓塞的栓子可以暂时或永久地存留于脑动脉系统的任何一处.栓子通常来自颅外血管内的动脉粥样硬化斑块,或病损心脏内的血栓,特别是细菌性或消耗性心内膜炎中心瓣膜上的赘生物,来自心房颤动或心肌梗死后的附壁血栓,或来自开胸手术后的血块.罕见地,有脂肪栓子(来自长骨骨折),空气栓子(见于潜水病),或静脉血块栓子由右心通过未闭的卵圆孔进入左心(反常性栓子).脑栓塞的栓子也可能来自主动脉弓的动脉粥样硬化病变.栓子可自发发生,或是被有创性心血管操作(如在主动脉弓导管插入后)所撞落.
生理性血供不足是引起脑缺血与脑梗死比较少见的原因.脑血流灌注不足可以单独发生,或附加在业已存在的血管部分性阻塞之上.脑灌流的降低可以由许多过程造成.严重贫血或一氧化碳中毒(使血液携带氧的能力下降),与严重的血红细胞增多症(使血液粘度增加)都能带来脑血管方面的问题.通常,只有当动脉血压发生显著并持久的下降时才会引起局部脑血流严重的障碍,但是如有动脉疾病或血氧过低存在,则并不严重的血压降低也有可能引起缺血与梗死.
拟交感神经性药物(如可卡因,苯丙胺)的使用可以引起脑缺血,可能是通过血管炎的机制.早年应用的口服避孕药可伴发缺血性脑卒中,当前使用的低剂量避孕药伴发缺血性脑卒中的机会较低.在很罕见的情况下,颈椎的骨赘突出可引起椎动脉的压迫.
短暂缺血性发作
突然发病而历时短暂的局灶性神经功能异常,后者反映颈内动脉-大脑中动脉系统或椎-基底动脉系统供应区域内的暂时性功能障碍.
大多数短暂缺血性发作(TIA)是由脑栓塞所造成,栓子来源于颈部的颈动脉或椎动脉的动脉粥样硬斑块的溃疡面,或较少见地来自有病心脏内的附壁血栓.某些TIA是由于经过狭窄的动脉的血流有短暂的降低.
高血压症,动脉粥样硬化,心脏疾病,糖尿病以及血红细胞增多症都易促成TIA的发生.TIA在中年人和老年人中最为常见,但偶尔亦可见于患有严重心血管疾病发生栓塞,或血细胞压积很高的儿童.
锁骨下动脉盗血综合征是一种罕见的情况,在椎动脉起源处近端发生狭窄的锁骨下动脉,当上肢进行活动的时候,可从椎动脉处"盗血"使血液从椎动脉逆流供应上肢.在血管造影时看到的在椎动脉与狭窄的锁骨下动脉之间的血流逆行的证据不能作为诊断依据,如果没有临床体征提示在受损侧上肢运动时引起了椎-基底动脉系统的缺血.
症状和体征
TIA起病突然,持续2~30分钟或更长些(很少超过1小时或2小时),然后消退,不留下持久的神经障碍；在整个发作中,意识保存.如果TIA持续达数小时,即便没有留下持久的神经障碍,在事后进行的脑CT或MRI上可能会看到梗塞灶.
症状和脑卒中的表现相同,只是历时短暂.当颈动脉系统被累及时,症状一般都是单侧性的.病变同侧的单眼失明,配合对侧的偏身轻瘫,往往伴有感觉异常,是典型的表现,但更为常见的是不完全的症状.当椎-基底动脉系统(供应脑干,小脑,部分颞叶,双侧枕叶)被累及时,症状反映出脑干的功能障碍.可发生精神错乱,眩晕,双眼失明,复视以及单侧或双侧(更多见)的肢体无力或感觉异常.口齿含糊(呐吃)在颈动脉或椎-基底动脉受累及时都可发生.
倾跌发作是指神志清醒的病人突然双腿发软,倾跌倒地,往往被认为是由椎-基底动脉缺血所造成,但这种常见情况的确切病因还不肯定.
病人可以每天有若干次TIA,或若干年内只有二三次发作.在颈动脉系统TIA中,反复发作的症状通常都相似,但在椎-基底动脉TIA中,前后各次发作的症状可稍有变动.TIA病例发生脑卒中的危险性显著增高,应按紧急的原则对可能的病因进行评估.
诊断和治疗
有时候必须与癫痫抽搐发作,脑肿瘤,偏头痛,美尼埃病,其他类型的眩晕以及糖尿病患者中胰岛素过多症作鉴别.无创伤性多普勒超声检查,磁共振血管造影术(MRA),或有创性动脉造影术可证实动脉狭窄的存在,并确定有病变的动脉；在考虑进行颈动脉外科治疗之前,这种客观的证实是必需的.当锁骨下动脉有闭塞时,病侧上臂的血压明显低于对侧.如怀疑心源性栓塞时应作心动超声检查.
应检查有否基本的危险因素(表174-2),并尽可能进行治疗.
在颈动脉TIA病例中,如果证实动脉的闭塞程度＞70%,或病变侧颈动脉内存在溃疡性斑块,则进行颈动脉内膜离手术,与单独应用内科治疗相比,能显著地减少发生脑卒中的机会.如果颈动脉闭塞程度＜30%,以内科治疗较为适宜.对介乎30%~70%之间的动脉闭塞,目前未能确定最佳的治疗方案.若干随机的多中心的试用研究指出对颈动脉狭窄＞60%但无症状的病例,颈动脉内膜剥离手术能降低TIA与脑卒中发生的危险性.不过,在这种病例中进行颈动脉内膜剥离手术是有争议的,因为危险/效益的比例很狭窄,须依据病例的选择,以及要求施行手术的致残与致死率＜3%.
如果动脉闭塞发生在颅内,或在椎-基底动脉内,或椎动脉与颈动脉都有病变,而病人又无高血压症,则可以应用抗血小板药物或抗凝药物治疗.对近期内每天多次发作者开始时可使用肝素；若发作次数不多则可以考虑应用华法林类药物.抗凝治疗维持时间的长短全凭医生的经验；往往是连续应用抗凝剂2~3个月,然后试行停药.对继发于动脉粥样硬化性血栓形成,偶有TIA的病例,大多数学者在开始应用抗凝剂之前,先试用抗血小板药物.除非有特殊的禁忌证,抗血小板药物可无限期连续使用.首选药物为阿司匹林650~1300mg/d,或噻氯匹定250mg,每日2次；阿司匹林最适宜的剂量尚无一致的定论.磺吡酮,双嘧达莫和氯贝丁酯的效果尚未确立.
颈外动脉与大脑中动脉之间的手术吻合或搭桥手术一般都无效,但在一些需要立即闭塞颈动脉,或侧支循环不足虽经抗凝治疗症状无好转的颈动脉闭塞的选择性病例中,搭桥手术可能有益.
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