概述
疼痛是一种复杂的主观感觉,反映真实的或可能的组织损害及由此引发的情感反应.
(参见第294节)
分类
急性疼痛是提示损伤可能或损伤程度的一个重要的生物信号,其持续或预期持续的时间短,典型地不超过1个月.它通常伴发焦虑以及交感神经系统的过度活动(例如,心动过速,呼吸频率增加,血压升高,出汗,瞳孔扩大).
慢性疼痛通常是被广泛地并人为地用来指一些在急性组织损伤消退后继续持续超过1个月的疼痛,或者持续或反复超过3个月以上的疼痛,或者预期会继续或进展的组织损伤所伴的疼痛.慢性疼痛已丧失其适应性生物作用.往往会逐渐出现一些自主神经系统征象(例如,疲乏,睡眠障碍,食欲减退,饮食无味,体重减轻,性欲减退,便秘),并且可能继发抑郁症.
疼痛也可以大致划分为可以用生理性机制来解释的身源性(somatogenic)疼痛,亦即器质性疼痛,或没有器质性病理能足以解释其疼痛程度与伴发功能障碍的心因性(psychogenic)疼痛,后者被认为大多数是与心理因素有关(见下文心因性疼痛综合征).
身源性疼痛又可分伤害感受性疼痛(nociceptive
pain)与神经病变性(neuro-pathic pain).伤害感受性疼痛是由躯体或内脏痛觉敏感神经纤维遭受伤害即时的激活所引起.当躯体神经受到伤害时典型的疼痛是持续性疼痛或压缩样痛(如大多数癌症疼痛).
神经病变性疼痛是由神经系统的功能障碍所引起；是由周围神经系统和/或中枢神经系统内异常的躯体感觉过程所维持(见下文神经病变性疼痛).疼痛可能涉及交感神经系统的传出功能(交感神经介导的疼痛),或明确的周围神经病理变化(如神经遭受压迫,神经瘤形成),或中枢神经系统病变(如脑卒中,脊髓损伤).通常疼痛只是明确的神经疾病症象的一部分.可以引起疼痛的周围神经病变可以分为单一的周围神经病变或多发的周围神经病变；最常见的痛性多发性周围神经病变的病因是糖尿病.中枢神经系统病理引起的神经病变性疼痛,被称为失传入性(deaf-ferentation)疼痛,也可分为若干类型,例如脑卒后的中枢性疼痛,或截肢后的幻肢痛.
某些疼痛综合征具有多因素的病理生理学；例如,大多数癌症疼痛综合征虽然主要是伤害感受性成分,但是也可能有神经病变性成分,因为癌肿及抗癌治疗都能损害神经,此外还有因为功能丧失及担忧疾病进展引起的心理因素.在慢性骨或关节损害(如关节炎,镰状细胞性贫血,血友病)中所见的疼痛综合征可能以伤害感受性疼痛为主.
区分持续性疼痛与复发性急性疼痛(例如在镰状细胞疾病中)也是疼痛分类的一个重要方面.因为两者的治疗计划可能有所不同.
有些疼痛综合征很难加以分类.例如,在大多数病例中,慢性头痛就可能涉及肌肉与血管内各种伤害感受性障碍与多种心理因素之间复杂的相互作用.
疼痛的评估
在头痛的评估中,总是应该寻找器质性的病因---即便病人的疼痛很可能有显著的心理因素的参与---因为处理疼痛最佳的方法是去除基础的病因.一旦器质性病因被排除后,附加的其他检查都属无用.这些不起作用的检查对医生和病人所提供的诊断工作正在继续进展的错觉有可能使病人的适应不良行为继续维持,而阻碍病人比较正常功能的恢复.
病史应包括疼痛的严重程度,定位,性质,持续时间的长短,病程,疼痛出现的时间性(包括缓解的频率和波动的程度),使疼痛加剧与减轻的各种因素,以及与疼痛同时伴发的病情(特别要重视心理状态,抑郁症和焦虑).应询问各种药物与其他治疗措施的应用,疗效和副作用.应询问病人有否正在进行中的法律诉讼,或对经济补偿的谋求.个人或家族中有关慢性疼痛的病史往往有助于阐明当前的问题.必须对病人功能活动的水平作详细的衡量,重点是有关病人的家庭关系(包括性生活),社交网络,职业与业余爱好.检查者应了解病人的疼痛对其正常生活与人际关系所起的影响如何.对当前或病前有无病态心理现象,以及家庭矛盾所起的作用,也应加以评估.
必须明确病人所诉述的疼痛的真正意义.提出疼痛的体诉似乎比诉述抑郁或焦虑更易为社会接受,一定要在决定正确治疗之前,将这些笼统的描述所反映的大不相同的体验感受区分清楚.同样,要区别疼痛与痛苦,这个问题在癌症病例中尤其突出,疼痛能带来痛苦,但是功能障碍以及惧怕死亡的来临也能带来同样的痛苦.病人对疼痛的感受可能反映出比疾病内在的病理学更多的东西.
体格检查很重要,往往有助于明确根本的病因,并进一步核实功能障碍的程度.如有需要,应作有关的实验室与放射学检查.
治疗
非阿片类镇痛药 这些药物,特别是扑热息痛和非类固醇抗炎药(NSAID),对轻度至中度疼痛的治疗往往有效(表167-1,并参见第50节类风湿性关节炎).各种非类固醇抗炎药在价格,作用持续时间与副作用方面各不相同,在个别病人身上产生的效果往往不能预料.如果开始应用的剂量如能被耐受但产生的镇痛效果不足,可考虑适当增加剂量.如果增加剂量后效果仍不满意,说明尚未到达封顶剂量,则还可进一步加量.但应用的剂量不应超过通常推荐的开始剂量的1.5~2倍,以限制毒性作用的危险性.应对病人作大便隐血,血常规,电解质和肝,肾功能监测检查.与阿片类药物不同,非类固醇抗炎药不产生药物的躯体依赖性与耐药性.
阿片类(麻醉性)镇痛剂 "阿片类"("Opioid")是个类名,凡能与中枢神经系统内阿片受体结合的,能产生激动剂作用的天然或人工合成的物质,都称阿片类激动剂.
阿片类镇痛剂在处理严重的急性疼痛,包括手术后疼痛,以及慢性疼痛,包括癌症疼痛病例中都是极为有用.但它们的使用往往不足,造成病人不必要的疼痛与痛苦,因为对需用的剂量的估计往往偏低,而对它们的作用持续时间和发生副作用的危险性却又被估计过高,而且医生与护士对药物成瘾性的发展常持有不合情理的顾虑(参见第195节阿片类药物的依赖性).虽然在长期应用阿片类镇痛剂治疗慢性疼痛的病例中几乎所有病例都会发生躯体依赖性,但在没有滥用药物病史的病人中,药物成瘾是极为罕见的,因此在剧烈疼痛病例中在决定是否开始应用此类药物或剂量是否须要增加时,不要考虑药物成瘾的问题.
吗啡,一种阿片生物碱,是阿片类镇痛剂的原型.在患有急性疼痛而对吗啡不存在耐药性的病例中,肌肉注射10mg左右的剂量可以产生镇痛而不引起意识重大的改变.吗啡既能对起初的疼痛感知,又能对后者引起的情绪反应起作用.患有剧烈疼痛的病人在应用吗啡后很少会产生欣快感,而是会变得昏沉并放松,部分是由于痛苦的感受有所减轻.
对急性疼痛,通常应用吗啡肌内注射或静脉注射；硫酸吗啡是最常用的水溶性盐.传统的观点认为口服吗啡是无效的,因为它被迅速代谢降解,主要在肝脏内,经小便排泄.但是,如果将剂量调高,口服吗啡可以很有效.缓释型口服吗啡是治疗剧烈癌症疼痛最常用的药物.应用很低剂量的吗啡作脊腔内注射(例如,硬膜外注射5~10mg,或鞘内注射0.5~1mg)可在手术后提供长时间(最长可达24小时)的镇痛效果；在经过选择的病例中,通过适当的剂量调整,脊腔内注射吗啡可以作为长期性处理措施.
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