流行病学
自1981年首次发现AIDS以来,当时报道在加利福尼亚和纽约的男性同性恋中发现卡氏肺孢子虫肺炎和卡波西肉瘤,美国到1996年12月已报道了581000以上的病例,并已有357000例死亡.全世界估计有超过3000万的HIV感染者和1000万的AIDS病例.
业已发现有两种HIV流行病学传播形式.在美国和欧洲(Ⅰ型),主要的传播方式是同性恋或经血传播.大多数患者是20~49岁的高危人群(如男性同性恋或双性恋,共用注射器的静脉药瘾者和接受输血和成份输血者,并有时可经异性性行为传播给女性).在美国,女性占所有AIDS病例的比例正在升高(20%左右).
在血友病和其他出血性疾病患者中,AIDS已成为引起死亡的首要原因.1985年以前,美国血友病患者中HIV感染的危险性与大量应用Ⅷ因子浓缩物和血浆制品的来源有关.来源于美国的市售血浆制品的广泛应用导致了HIV感染的高发病率,即使从最初未受影响的地区得到的血浆制品也有危险性.在欧洲大部分地区,凝血因子采集于HIV感染低危地区,所以较少血友病患者被感染.以后常规筛检和对血的热处理或生物工程处理后,血友病患者的感染危险性已基本消除.
在非洲,南美洲和南亚(Ⅱ型),传播方式主要是异性恋.在这些地区,男性和女性比例相近.在巴西和泰国已发现两种类型的混合型.疾病主要集中在交通和商业发达的城市,其次才是农村地区.
发展中国家由于资源贫乏,不足以处理流行的发展,已造成HIV持续流行.HIV-1的两种血清型在泰国的流行已被阐明.在1990年左右,同时流行的异性恋方式传播(A基因型)和注射器传播(B基因型)的HIV快速感染妓女和嫖客,以及共用注射器的静脉吸毒者.
育龄期妇女的大量感染已经导致相当数量的儿童AIDS病例(参见第265节病毒感染中的儿童人类免疫缺陷病毒感染).HIV可以经胎盘或生产过程中感染.母乳中已发现有HIV,因此哺乳也可传播HIV.另外,新生儿和儿童因反复使用未经严格消毒的注射器也会感染HIV.
症状和体征
HIV可引起广泛的临床表现,有些可能与其他疾病相似.感染后即刻和以后较长时间内(少数可达数月以上),有一个抗体阴性的病毒携带状态.在这期间,病毒快速复制,直至免疫系统开始应答和/或靶细胞被耗尽.即使HIV抗体仍不能测到,HIV
RNA或HIVp24(包膜)抗原可在血浆中检测到.在感染后1~4周内,有些患者出现急性逆转录病毒综合征或HIV原发感染,表现为发热,不适,皮疹,关节痛,全身性淋巴结病,通常持续3~14天,此后数日到3个月是血清转换期,产生抗HIV抗体.急性逆转录病毒综合征常因类似上呼吸道感染(流感)或单核细胞增多征而难以作出诊断.以后,这些急性表现消失(尽管淋巴结病常持续存在),患者成为抗体阳性,无症状的HIV携带者.有些患者病变发展缓慢,有时轻时重但不足以明确为AIDS的症状和体征(如：鹅口疮,带状疱疹,腹泻,疲劳,发热).白血球减少常见,贫血和免疫介导的血小板减少也可见到.
神经系统症状 神经系统症状常见,而且可能是AIDS的首要表现.症状可能由HIV直接引起,或由机会性感染,新生物,血管并发症引起.它们包括急性无菌性脑膜炎；周围神经病变的几种类型；伴有癫痫的脑病；局部运动,感觉或步态异常；认知功能失常进行性地发展到痴呆(参见第171节非早老性痴呆).
周围神经病变可能引起痛觉减退,中度末梢感觉丧失(手套袜子样分布),膝反射减退,远端肢体无力和萎缩均可见到有不同程度的发病.Guillain-Barré综合征或巨细胞病毒多神经根病变可能表现为上行性瘫痪.
肌病与多肌炎相似,可能并发于AIDS或叠氮胸苷治疗.
无菌性脑膜炎可引起头痛,发热和畏光,并可伴有脑脊液单核细胞增多.暂时的无菌性脑膜炎可能伴有HIV原发感染.
亚急性脑炎可由HIV,CMV或二者同时引起.尸检的神经病理学在脑灰质中发现小神经胶质细胞的结节聚集,而没有其他炎症浸润.细胞核与细胞浆中的CMV内含物与CMV脑炎病例中的结节有关.脑白质中发现有小而界限不清的血管周围脱髓鞘病变灶.在死亡前数周到数月可特征性地表现为头痛,意识模糊,记忆丧失,精神运动迟缓,肌阵挛,癫痫发作和严重痴呆进行性发展到昏迷.CT检查见皮层萎缩,脑脊液细胞数增多,蛋白质水平升高,脑电图可能出现弥漫性异常,但属非特异性.脑脊液中用PCR方法检测CMV
DNA可诊断CMV脑炎,脑室炎,或脊髓炎/多神经根病变.
在许多AIDS患者中较少见到显著的认知和运动异常,这样也就较少明显的临床和社会问题,且没有被广泛地认识.认知功能这一领域较常受影响的是注意力,信息处理速度和学习速度.这些认知异常不能用情绪异常或药物和酒精来解释.它们与MRI检查发现的脑萎缩,免疫活动(β2
-微球蛋白水平),HIV RNA在脑脊液中的水平(＞200/ml),和其他神经系统异常有关.轻度认知和运动异常并不一定很快发展为痴呆,但许多患者在缓慢地进行性地恶化.对CMV和HIV脑病的治疗反应已有证明但仍然难以预料.
中枢神经系统机会性感染 弓形虫脑炎可引起数日到数周的头痛,嗜睡,意识改变,癫痫和局部体征.CT和MRI可发现偏向于基底神经节的环状增强病灶影.表示过去慢性感染的血清学抗弓形虫IgG抗体检测几乎总是阳性结果,但并不总是能证明病灶是由弓形虫引起的.血清学检查阴性一般可减少弓形虫感染的可能性.脑脊液显示轻到中度的细胞数升高和蛋白质含量升高.脑活检可明确诊断.对血清阳性的患者常用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶(对磺胺过敏的患者可用克林霉素)治疗7~10天,并严密观察其反应.治疗后的预后好,其复发可用复方磺胺嘧啶或克林霉素/乙胺嘧啶终生用药预防.
AIDS患者中的新型隐球菌性,组织胞浆菌性和结核性(结核分枝杆菌性)脑膜炎同样表现为发热和头痛,并可以治疗.进行性多灶性脑白质病,一种由乳多空病毒引起的脑炎,仍然缺乏有效治疗,常进行性发展,并在数月内死亡.
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