预防
接触后预防 与狂犬病接触后,立即采取局部或全身性预防措施,很少会染上狂犬病.进行局部伤口处理是最有效的预防措施.对污染部位应立即用肥皂水或氯化苯甲烷铵进行彻底清洗.深部伤口应插管用肥皂水冲洗.不宜烧灼或缝合伤口.如果咬人动物确有狂犬病或在禁锢观察期间发展为狂犬病,或者未能对伤人的家畜进行观察或检查,如其症状不典型或无故咬人,且该地区流行狂犬病,以上情况应立即采取全身性接触后预防措施(表162-5).
最佳特异性接触后预防措施为先注射狂犬病免疫球蛋白(RIG)作为被动免疫,然后注射人二倍体细胞狂犬病疫苗(HDCV)或狂犬病疫苗,吸附型狂犬病疫苗(RVA)作为主动免疫.被动免疫和主动免疫制剂应同时应用,而且是在接触后预防一开始时,但不能在同一解剖部位注射.HDCV与过去疫苗相比,免疫应答更优越且不良反应少.RVA有相似的优点,且给药方法与剂量常与HD-CV相同,但禁止皮下注射.
RIG一次给药推荐剂量为20IU/kg.如可能,用小于一半的剂量在伤口周围作浸润注射；剩余量在远离疫苗接种部位作肌内注射.HDCV或RVA每次1ml肌内注射,注射部位首选三角肌,连续5次,从接触狂犬病当天开始,以后第3,7,14,28天分别注射一次.由于使用这种方案可产生较为满意的抗体滴度,故不需进行常规的血清学滴度检测,但由于疾病或药物产生免疫抑制的患者除外.WHO还建议在第一次注射后90天接受第6次注射.注射部位的局部反应常较轻微,首次免疫引起的全身反应少见.轻微的不良反应不应中断治疗,可给予抗组胺药,消炎药和退热药进行对症治疗.对于严重的全身性或神经麻痹性反应,在停用疫苗前应考虑患者发展为狂犬病的危险性.这种情况下,检测患者狂犬病病毒抗体的滴度,可为判断病情提供有价值的信息.
野生动物,特别是蝙蝠,狐狸,臭鼬以及其他食肉动物,咬人后,除非脑组织病理学检查证明其未被感染,否则应对伤口进行狂犬病预防处理.兔和其他啮齿动物(包括松鼠,金花鼠,野鼠和家鼠)很少感染狂犬病病毒,被它们咬伤所致的伤口一般无需进行预防处理.
接触前预防 因为HDCV和RVA相当安全,故接触狂犬病动物的高危人员可接受预防性疫苗治疗.这些高危人群包括：往常接触可能患狂犬病动物者,包括兽医,动物管理员,洞穴探险者,处理狂犬病病毒感染组织的实验人员和在犬类狂犬病流行的发展中国家居住或逗留较长时间(＞30天)者.HDCV于三角肌处作皮内注射,连续3次,第一次注射后7天行第二次注射,2~3周后作第三次注射.接种RVA者及在此期间或此前30天注射氯喹以预防疟疾者,需肌内注射RVA1ml.注射疫苗后,不需进行常规的抗体滴度检查,但是持续性高危接触者应每两年作血清学检查,如滴度未达到保护水平,应注射一次HDCV加强剂以提高免疫水平.接受增强治疗的患者中,大约有5%发生过敏反应.以前已接受免疫治疗者(接触后或接触前免疫)在被狂犬病动物咬伤后,应接受两次1mlRVA肌内注射,一剂于咬伤后立即注射,3天后注射另一针.一般不进行被动免疫预防.接触前免疫可提供较强的保护作用,而且可减少接触后预防的用药剂量,但仍需进行及时的接触后预防治疗.
预后和治疗
通常在症状出现后3~10天内死于窒息,衰竭或全身性麻痹.但是,曾有一名患者在先进的,积极的支持治疗后,有效控制住其呼吸系统,循环系统和中枢神经系统症状,从而得以恢复.如果染上狂犬病,治疗为对症性处理.应向有关专家咨询以协助临床治疗.
慢病毒感染
(参见第265节亚急性硬化性全脑炎和进行性风疹性全脑炎)
慢病毒感染是以长潜伏期或延长的病程为特征.
慢病毒感染的致病因子是寻常病毒(逆转录病毒,乳头多瘤空泡病毒)和朊病毒(非寻常传染性海绵样脑病的致病因子),常易致神经系统的慢性疾患.这些疾患呈缓慢,进行性发展,常在初次感染后数月甚至数年才出现临床症状.
进行性多灶性脑白质病
为一种亚急性进行性的中枢神经系统脱髓鞘疾病,主要发生于细胞免疫抑制患者的机会性感染.
病因学
进行性多灶性脑白质病(PML)是由JC病毒引起,这是一种人乳多空病毒.其发病常与网状内皮系统疾病相关联,如白血病和淋巴瘤,但是也可发生于同时伴细胞免疫抑制的任何疾病(如艾滋病,威-奥氏综合征,器官移植).今天,PML多见于艾滋病的并发症.(目前,艾滋病患者中4%出现这种情况.)一些病例未发现有免疫障碍.
症状,体征和诊断
渐进或隐袭性发病,但病情却不断加重.从症状出现到死亡通常为1~9个月.神经系统表现反映大脑半球局灶性和弥漫性受累.最常见表现为锥体束受累所致的偏瘫.其他常见症状为失语,构音障碍和偏盲.可能存在感觉异常,小脑和脑干体征.当疾病由局灶受累进展为多灶性,其临床表现也变为全身性,2/3患者出现不同程度的进行性智力损害.偶尔出现不全或完全性横断脊髓炎.头痛和抽搐罕见.但这些症状在艾滋病患者中常有报道.
MRI和CT扫描显示一侧或两侧,一处或多处的白质损害.CT扫描显示不增强的低密度损害.在10%~15%的病例中,MRI显示介于T-2当量级图像和T-1增强级图像之间增强的信号强度.脑脊液检查正常.脑电图通常显示弥漫性和局灶性异常,与不对称的病理学改变相符,但这些发现均非病原学检查.血清学检查不能确诊,因为正常人群中有2/3可发现抗JC病毒抗体.大多数PML患者伴有免疫异常,这也使血清学检验不可靠.较新的聚合酶链反应技术能够检测出50μl脑脊液中一个单拷贝的JC病毒DNA.必要时,脑特定功能区活检可明确诊断.然而这种方法不提倡,除非MRI或CT扫描提示损害属异常类型可予以考虑.免疫荧光抗体染色或电镜凝集反应检查脑组织,如发现JC病毒,则可确诊.
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