预防
尚无完全有效的防疟措施,对所有危险人群的发热性疾病均应考虑迅速进行医学检查.5岁以下的儿童,孕妇和以前未曾去过流行区的旅游者所患的疟疾特别危险.实验性疫苗正在作临床对照试验的评价.
防蚊预防 包括室内外喷洒含除虫菊酯的滞效杀虫剂,门和窗设置屏障,应用蚊帐(蚊帐最好用除虫菊酯浸泡过),使用避蚊胺(N,N-二乙基间甲苯甲酰胺)等驱蚊药和在黄昏与黎明之间穿防护衣.
化学预防 应在去流行区旅行前1~2周就开始服用化学预防药物,离开流行区后还应继续服药4周.但若用强力霉素,可在去流行区前1~2日开始服用.对到尚未出现抗氯喹抗性的流行区的人,建议每周服氯喹1次.通常对氯喹的耐受良好,若耐受不良可用羟氯喹.
去抗氯喹恶性疟流行区的可服甲氟喹,在某些国家上市的方西甲氟喹(fan-simef)是一种含有甲氟喹,乙胺嘧啶和磺胺多辛的三合一片剂,不要将此药与甲氟喹混淆,因为它是不用于疟疾预防的.
对甲氟喹不耐受或禁忌的短期旅行者,可用每天服强力霉素替代(见下文).对既不能用甲氟喹又不能用强力霉素的旅行者,孕妇和小于15kg的儿童,可推荐每周服1剂氯喹.在旅行期单服氯喹而仍出现发热性疾病,又得不到专业性医疗保健时,应迅速服1剂乙胺嘧啶加磺胺多辛(对磺胺类不耐受者除外)或卤泛曲林.这种所谓的预期治疗仅仅是一种临时措施,必须迅速作进一步的医学检查,在检查确诊前仍应继续给予氯喹预防.
曾在间日疟或卵形疟流行区遭到严重暴露的人或脾脏已被切除的旅行者,离开疟区返回时应给一个14天预防性疗程的磷酸伯氨喹.
妊娠时患疟疾对母亲和胎儿都有严重威胁.若非去流行区不可,则至少应给氯喹作化学预防.孕期应用甲氟喹的安全性正在进行研究,但有限的经验表明在怀孕第16周后应用是安全的.孕期使用乙胺嘧啶/磺胺多辛的安全性尚未明确.怀孕期间不能使用强力霉素和伯氨喹.
一旦离开流行区,功能性免疫力仅能维持数月,而且只对曾经接触过的虫株有效.
治疗
抗疟药的推荐剂量见表161-3和表161-4；共同的副作用及禁忌证见下文.若怀疑恶性疟有中枢神经受累,则应立即治疗而不必等血片的阳性结果.
在美国以外有几种新的抗疟药,卤泛曲林可用于治疗抗氯喹恶性疟,但不能用于预防,该药可引起QT间期延长.青蒿素能迅速使恶性疟原虫血症消失,但复燃很普遍.氯胍与每周1次的氯喹合用,可作为预防用药,但可引起巨幼红细胞贫血.
急性发作的治疗 氯喹是治疗三日疟,卵形疟和对氯喹敏感的恶性疟及间日疟的首选药物.通常在服药后48~72小时退热,恶性疟患者若不能口服可缓慢静脉滴注.对原虫血症迅速上升的病人,换血结合肠外途径给抗疟药可很快清除感染的红细胞而起到救命的作用.脑疟时禁用皮质类固醇.
抗氯喹恶性疟可用口服硫酸奎宁治疗,重症时可用奎尼丁或二盐酸奎宁静脉给药治疗.当原虫血症＜1%或病人能够口服进药时,肠外给药才可停止.为防止复燃,通常还应加用乙胺嘧啶和磺胺多辛,四环素或克林霉素.其他药物包括甲氟喹,卤泛曲林及青蒿素衍生物也可用于治疗抗氯喹恶性疟.
在新几内亚和所罗门群岛出现了抗氯喹间日疟.治疗抗氯喹间日疟可用奎宁加四环素或甲氟喹.
根治疗法 为防止间日疟或卵形疟的复发,必须用伯氨喹消灭休眠期疟原虫(休眠子).伯氨喹可与氯喹同时服,也可在服完氯喹后服.有些虫株十分顽固,需要重复治疗.对恶性疟和三日疟不必给予根治疗法,因为这两种疟原无持久存在于肝内的休眠子.
副反应和禁忌证 氯喹和羟氯喹的轻微副作用如胃肠道紊乱,头痛,头晕,视觉模糊和瘙痒等,一般不必停药.这两种药均可加剧牛皮癣.每周服用氯喹时间长达6年以上者应定期作眼科学检查,因为偶尔可发生视网膜病.妊娠期服用氯喹是安全的.
虽然奎尼丁和奎宁肠外应用一般耐受良好,但这些药物只能在具有血液动力学和心电图监测设施的重症监护室使用.必须密切注意病人的体液平衡和血糖水平.血浆奎尼丁浓度＞18/μmol/L,QT间期＞0.6秒或QRS宽度超过基数的25%表明应减慢滴注速率.奎宁可引起暂时性的耳鸣,恶心和视力模糊.
每周用乙胺嘧啶-磺胺多辛作预防服药的美国旅行者中,有1/11000~1/25000的人可发生致死性的皮肤反应.该药的使用也与多形红斑,Stevens-John-son综合征,中毒性表皮神经崩解症,荨麻疹,剥脱性皮炎,血清病及肝炎有关.对磺胺药有不耐受病史及2个月或小于2个月的婴儿禁用本药.
孕妇和8岁或小于8岁的儿童禁用强力霉素.胃肠不适,光敏和阴道念珠菌病相当常见.
甲氟喹可引起自限性头晕和胃道紊乱.该药还可引起窦性心动过缓和QT间期延长,故已在服用延长心脏传导的药物(如β-阻滞剂和钙通道拮抗剂)的人不应服甲氟喹.甲氟喹还可引起眩晕,精神混乱,精神病和抽搐,故有癫痫或精神障碍病史的人以及因职业需要进行精细操作和空间识别的人,不应服该药.体重≤15kg的儿童或孕妇不应服用甲氟喹.
因伯氨喹可使G6PD缺陷者发生严重的血管内溶血,故治疗前应对这类病人作过筛检查.有时还可发生痉挛性腹痛和正缺血红蛋白尿,但一般情况下病人对伯氨喹的耐受是良好的.孕妇禁服伯氨喹.
在美国以外还有几种新的抗疟药,卤泛曲林可用于治疗抗氯喹恶性疟,但不能用于预防.该药可引起QT间期延长.青蒿素是从中国传统草药中提取的,能迅速消除恶性疟原虫血症,但复燃很普遍.还有几种青蒿素的衍生物正在某些国家研究中.氯胍(百乐君)在美国市场上不能买到,但它与每周1次的氯喹合用可用于化学预防.氯胍是一种二氢叶酸还原酶抑制剂,因此可引起巨幼红细胞贫血.
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