肠外原虫
疟疾
疟疾是由4种疟原虫中的任何一种原虫感染所引起的疾病,其临床特征为周期性发作的寒战,发热和大汗以及贫血和脾肿大.
疟疾流行于非洲,南亚和东南亚大部分地区,中美洲和南美洲的北部地区.在美国曾发生过疟疾流行,但现在北美的疟疾已被消灭,然而仍可发现能传病的按蚊.加利福尼亚,佛罗里达和纽约城曾报告过输入性疟疾局灶性传播所引起的小流行,在美国发现的极大多数病例是在外国感染的输入性疟疾,少数由输血传染所致.
4种重要的虫种是恶性疟原虫,间日疟原虫,卵形疟原虫和三日疟原虫.近来间日疟原虫对抗疟药的抗性有所增加.西非和美国的黑人有抗间日疟的特性,因为他们的红细胞Duffy血型缺如,而必须有Duffy血型的存在间日疟原虫才能侵入红细胞.在血红蛋白S,血红蛋C,地中海贫血,G6PD缺陷或黑色椭圆形红细胞症患者的红细胞中,疟原虫的发育也受到阻碍.
病因学和发病机制
4种疟原虫的基本生活史是相同的,当雌性按蚊在疟疾病人身上血餐时,吸入含有配子体的血液.1~2周内配子体在蚊内进行有性生殖,然后发育成为感染性子孢子,当感染蚊再次血餐时,将子孢子传给被叮咬的人并很快感染肝细胞.疟原虫在肝内并不产生临床疾病,但可在被感染的肝细胞内营裂体增殖,1~2周后肝细胞破裂,释出裂殖子并入侵红细胞,在红细胞内转化为滋养体,在染色的红细胞内呈环状体.这些早期滋养体经生长发育而成裂殖体并使红细胞破裂,裂殖子释至血浆,然后又很快入侵新的红细胞.这种周而复始的裂体增殖(从入侵红细胞到红细胞破裂)导致产生临床症状.同时有的原虫从该发育环中分离出来,发育为配子体.配子体虽与临床症状无关,但可感染按蚊以维持疟原虫的生活史.
间日疟和卵形疟原虫感染时,肝内红细胞前期裂殖体可维持2~3年,但恶性疟和三日疟原虫则不可能.长期存活的休眠子是复发的根源并使化疗复杂化,因为用于治疗临床疾病的药物不能杀灭休眠子.经输血感染或合用污染的针头感染或先天性感染者,是没有疟原虫红前期生活史的.
裂殖子释放时感染红细胞的血管内溶血,感染和未感染红细胞在脾脏内被吞噬,感染和未感染红细胞存活时间的缩短,红细胞生成无效,尤其是伴随的营养不良,均可引起贫血和黄疸.
症状和体征
间日疟的潜伏期一般为10~20天,恶性疟为12~14天,而三日疟约一个月.在温带地区间日疟的某些虫株可在感染后1年内不引发临床疾病.服用过化学预防药物的人,其疟疾症状往往不典型,潜伏期可延至停药后数周,可无周期性寒战和发热,而可诉有头痛,背痛和不规则发热,血标本中难以找到疟原虫.
各型疟疾的共同临床表现有贫血,黄疸,脾肿大,肝肿大和疟疾发作(寒战),这种发作与裂殖子从破裂的红细胞释出是一致的,疟疾发作由不适起始,然后突然寒战和体温升至39℃~41℃,脉快而微弱,多尿和逐渐加重的头痛和恶心.接着在2~3小时内退热并大汗淋漓.典型的疟疾发作,间日疟,恶性疟和卵形疟为48小时发作1次,三日疟约为每72小时发作1次.这种时间间隔并非严格不变的：混合感染或感染早期(尤其是恶性疟感染)时,可每天发作.
疟疾时的贫血与感染的虫种有关：通常间日疟和恶性疟的贫血严重,而三日疟的贫血轻微.通常在临床症状出现后的第一周末就可扪及肿大的脾脏,而恶性疟则不然.肿大的脾脏是软的,易于受伤破裂.随着疟疾的反复发作,功能性免疫的建立,肿大的脾脏可逐渐缩小.经很多次发作后,脾脏可因纤维化而变硬.脾肿大常伴有肝肿大.
恶性疟最严重,若不加治疗可致死.被恶性疟原虫裂殖体寄生的红细胞粘附于血管内皮,阻塞小血管,导致各器官组织缺氧.脑疟病人的症状可有烦躁直至昏迷,呼吸窘迫综合征,腹泻,黄疸,上腹部触痛,视网膜出血,寒冷型疟疾(休克样综合征)和重症血小板减少症也可发生.肾脏疾病可因血容量缺失,血管阻塞,免疫复合物沉积或黑尿热(自发性的或奎宁治疗后的血管内溶血所致的血红蛋白血症和血红蛋白尿)所致.低血糖和高胰岛素血症常见,并可因奎宁治疗而加重.胎盘受累可导致自发性流产,死产或罕见的先天性感染.
间日疟和卵形疟很少会使重要器官受损.死亡罕见并且多数系脾破裂或无脾患者不能控制的高原虫血症之故.三日疟常不引起急性症状,但低度原虫血症可持续数十年并导致产生免疫复合物介导性肾炎或肾病综合征或"巨脾病".三日疟也是输血型疟疾最常见的原因.
诊断
恶性疟感染属医学急诊.没有明显原因的反复发作的寒战和发热,特别是在3~5年内曾到过流行区,有肿大的脾脏或最近接受过输血者,常应考虑到疟疾.在血片中发现疟原虫具有确诊价值,必须鉴定感染的虫种,因为虫种可影响治疗和预后.各虫种的某些重要特征见表161-2.两次临床发作之间查血发现疟原虫的机会大于发作后立即查血.
制备疟原虫薄血片的方式与血液学检查的薄血片相同.而制备厚血片需用较大的血滴,要使血液在载玻片的某一区域呈环状扩展,直径达15mm左右,血细胞可相互重叠.可让厚血片充分干燥,最好将涂有血膜的那侧玻向下,以防被灰尘和苍蝇等污染.厚血片可不经固定直接置于吉姆萨溶液.染色后,玻片可用自来水或蒸馏水轻洗,然后在空气中干燥(不被污渍).玻片必须无棉绒和脂肪.因吉姆萨染液是水性的,故红细胞可被溶解,因此在统一的红细胞基质背景下,疟原虫看上去好像是细胞外的原虫.而白细胞仍相对地保持不变.
染色的薄血片可供良好的形态学观察,但敏感性不及厚血片,而观察厚血片需有良好的诊断技能.若首次血片阴性,则应每6小时重复采血检查.检查血液标本的血沉棕黄色层定量法可提高敏感性.聚合酶联反应和种特异性DNA探针以及测定急性期恶性疟抗原的浸棒法尚在评价中.在周围血中第一次发现疟原虫时,通常已出现IgM抗体,然后才有明显的IgG应答.
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