隐球菌病
(串珠病；欧洲芽生菌病)
由吸入被新生隐球菌污染的尘土所获得的感染.可引起自限性的肺部感染也可播散到脑膜,或皮肤,骨骼,内脏或其他部位.
病因学和发病率
该病呈世界性分布.虽然患霍奇金病,其他淋巴瘤,类肉瘤,或长期接受皮质类固醇治疗的病人为本病的高危人群,但它是艾滋病病人的一种机会性感染.对无明显免疫损害者,尤其是＞40岁的男性,有时也会发生进行性弥散性隐球菌病.这种病例以慢性脑膜炎最常见,临床上常无明显的肺病变.典型的表现是脑膜炎症并不广泛,但可见灶性脑内镜下病变,脑膜肉芽肿及大的灶性脑病变明显.
症状和体征
尽管多数隐球菌感染具有一个自限性,亚急性或慢性过程,但艾滋病病人感染隐球菌则可表现为严重的进行性肺炎,伴有急性呼吸困难,其肺部X线征象类似肺孢子虫感染.弥散性皮肤受累可发生于任何被感染者,引起脓疱丘疹样小结,或溃疡形成,有时像痤疮,传染性软疣或基底细胞癌.播散病灶也可发生在皮下结节,长骨末端,关节,肝,脾,肾,前列腺及其他组织.典型的受累组织含有胶胨状的酵母菌囊块,此乃由隐球菌囊膜多糖堆积而成,但仅有轻微的或无急性炎症的变化,尤其是位于脑部的病变.
肺部原发性病变通常无症状,呈自限性.具有正常免疫功能的患者,临床上典型而单一的肺部病变有时可自愈而不发生播散,甚至不需要进行抗真菌治疗.肺炎通常引起咳嗽和其他非特异的呼吸道症状.在罕见的情况下,可发生伴有肾乳头坏死的肾盂肾炎.除皮肤病变外,骨,腹部脏器或其他组织局限性病变几乎无任何临床症状.
隐球菌性脑炎的症状多为脑水肿引起,通常无特异性,包括头痛,视觉模糊,精神错乱,抑郁,烦躁不安以及其他行为变化.除眼或面部麻痹外,灶性体征在病程的较晚期时才出现.失明可由脑水肿或视觉传导束直接受累引起.可有低热或不发热.艾滋病病人可有轻微症状或无症状,脑脊液除有许多酵母菌外其他参数可完全正常.但脑脊液蛋白增加和单核细胞淋巴细胞增多常见,也可见嗜中性白细胞显著增多.葡萄糖常偏低,多数病例的脑脊液涂片印度墨染色可见成孢酵母菌形成的窄基芽孢.90%以上的脑膜炎病人的脑脊液和/或血清中,可检测到隐球菌被膜多糖抗原.
诊断
培养可以确诊.脑脊液,痰和尿液最常可培养出病原菌,血培养在重度感染病例,特别是伴有艾滋病时可出现阳性.有经验的检验人员从体液,分泌物,渗出物涂片或其他标本中确认有被膜的出芽酵母菌,可有力地提示本病诊断.固定组织标本中的被膜包被酵母菌,也可用粘蛋白卡红或Masson-Fontana染色阳性而鉴定和证实新型隐球菌.尽管被膜抗原乳胶凝集试验滴度在≤1:8时,尤其是有类风湿因子存在时常可出现假阳性,但90%以上脑膜炎病人的脑脊液和/或血标本检测可呈阳性,其结果通常是具有特异性的.伴有脑膜炎的弥散性隐球菌病,常可从尿中培养出新生隐球菌,有时虽然已成功地从中枢神经系统清除了该菌,但前列腺的感染可持续存在.
治疗
免疫未受损患者,如果仅有局灶性肺受累,确认脑脊液参数正常,脑脊液和尿培养阴性,没有皮肤,骨或其他肺外组织病变迹象,可不需治疗.在无脑膜炎时,皮肤,骨和其他部位的局限性病变需要全身性抗真菌治疗,但最佳的治疗方案仍未从对比试验中确定.已在多数病例中证明,两性霉素B与氟胞嘧啶合用或两性霉素B单独使用有效,但近来已有口服两性霉素B治疗成功的报道.
对不伴有艾滋病的脑膜炎患者,标准治疗方案是两性霉素B0.3mg/(kg.d)静脉注射,合用氟胞嘧啶100~150mg/d(25~37.5mg每6小时1次)口服治疗6周.必须在用药前和用药期间定期检查肾和血液功能.应当将氟胞嘧啶理想地控制在避免造成毒性积累的血浓度.已存在肾功能衰竭和骨髓功能障碍的病人,较难安全地使用氟胞嘧啶.不能耐受氟胞嘧啶的病人可用较高剂量的两性霉素B,通常为0.6mg/(kg.d).氟康唑对轻度感染或无明显危险因素的病人也有效.
艾滋病病人的治疗反应常较差.但仍建议初始治疗时用两性霉素B和氟胞嘧啶,并至少维持2周,然后口服氟康唑(200~400mg/d).患隐球菌病的艾滋病病人,开始治疗用氟康唑者,死亡时间比用两性霉素B者要早.治疗停止后大多数病例会复发,所以需进行长期的抑制性治疗,最好用氟康唑200~400mg/d口服.每周静脉注射两性霉素B也可防止复发.正在试用较大剂量的氟康唑,可能会有更好的疗效.原则上,非艾滋病病人应当在培养转阴后至少再维持2周方可停止治疗.
氟康唑用于治疗无艾滋病患者的隐球菌性脑膜炎的最佳剂量和疗程尚有待确定.伊曲康唑也曾成功地用于隐球菌脑膜炎的维持治疗或全程治疗,但其疗效似乎稍低于氟康唑.无艾滋病时,成功的治疗可使抗原滴度稳定下降.
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