乙胺丁醇 (EMB)是一种口服抑菌药,它可阻止用于结核病治疗的杀菌药发生耐药性.头2个月可用单剂25mg/(kg.d),2个月后随着结核杆菌数的明显减少,可改为较小毒性的剂量15mg/(kg.d).也可用50mg/kg每周2次,使每次剂量达到杀菌的血浓度.毒性作用可累及视神经,使之无法区别绿色与蓝色,随之视力受到损害.但如果早期及时发现,则对视神经和视力的影响是可逆的.因此应告知病人采取观看同一蓝色物体和使用其平时用的眼镜每天读报的办法来监测自己的视力.一旦发现变化应立即报告并作眼科检查,若发现视神经炎应该用别的药物替代EMB.在维持治疗阶段15mg/(kg.d)剂量时,毒性作用罕见.不能读视力表的幼儿一般不应给予EMB,对能阅读视力表的儿童可给正规剂量.肾功能不全者,EMB的剂量应减至8~10mg/(kg.d).怀孕期间服本药者也是安全的.正在接受肾脏透析的病人,应在每次透析后给药.
卷曲霉素是一种很好的注射用杀菌药,其剂量,疗效及副作用基本上与链霉素相同.乙硫异烟胺和环丝氨酸虽然有效,但因其不良副作用(恶心,抑郁,精神变态)而很少应用.左旋氟哌酸,环丙沙星和阿米卡星似乎是有效的,然而尚未被批准用于治疗结核病.但当结核菌对多种药物耐药时,这些药物可能是有用的.
治疗方案 初始治疗可每天用RMP和INH共9个月,或第1个月每天给药,后8个月每周服药2次(Arkansas方案).RMP600mg(与每日剂量相同)和INH900mg每周2次,该方案如用Rifamate胶囊合剂最为方便,每粒胶囊含RMP和INH的1/2剂量(分别为300mg和150mg).第1个月每天给2粒胶囊,以后的疗程改为每周给2粒胶囊和2片300mg的INH.这可消除给3粒RMP胶囊和2片INH的颠倒的潜在性混淆.更为重要的是消除了因单独服一种药物所致的耐药性发生(治疗方案见表157-6).
一种可替代的方案是在直接监督下,头2周每天给RMP,INH,EMB和PZA,然后在监督下每周2次给RMP10mg/kg,INH15mg/kg,EMB50mg/kg和PZA50mg/kg(Denver方案).该方案可用6个月完成疗程并且极少有失败和复发.每周2次大剂量可使EMB具有杀菌作用.这种方案对无监督下不能遵守治疗方案的病人尤为有用.
美国胸腔病学会和疾病控制和预防中心推荐的治疗方案是每天服RMP和INH共6个月,头2个月每天用PZA30mg/kg.在耐INH发生率高的地区,应该采用更强化的治疗方案.一般情况下,因为老年人的结核病是被对RMP和INH敏感的菌株引起的,因此这两种药已足够而且耐受良好.此外,两种药的毒性作用较少见而比三种药容易逆转.
其他治疗模式 有时需要对持续性结核空洞作外科切除术,但需由有经验的外科医生施行手术,以清除已开始出现耐药性的大量菌群.
皮质类固醇疗法很少有适应证,但患有成人呼吸窘迫综合征,过高发热或呼吸困难的病人,用皮质类固醇治疗2~3周可能有救命作用.当脑水肿伴有结核性脑膜炎时,激素治疗也是有适应证的,虽然对结核性胸膜炎和心包炎尚未显示有益作用.在治疗伴有艾迪生病的肾上腺功能不全时,生理剂量的盐皮质激素已足够.有其他适应证需用皮质类固醇的活动性结核患者,若正在接受有效的抗结核治疗,则激素治疗不会造成危险.
肺结核病
典型的复燃性结核病可发生于一侧或双侧肺尖的瘢痕结节(Simon灶),并可通过支气管扩散到其他部位.当原发性结核病灶还在愈合过程中就可发生复燃,但多数常迟至某些其他疾病促使感染激活才发生.结核菌素试验阳性(≥10mm)免疫功能正常的人,因为T淋巴细胞免疫性能迅速而完全地控制小量的外源性接种的结核菌,因此很少因新感染获得结核病.免疫功能正常的病人若给适宜的化疗,即使大空洞也通常能愈合,然而需给长程强化治疗.免疫受损者的结核病进展凶猛,若不给予适当而强力的治疗,可能在首次症状出现后2个月内死亡.
症状和体征
肺结核病几乎常无症状,除"感觉不佳"外,即使胸部X线检查已显示明显异常,病人可能仍无症状可诉.
咳嗽是最常见的症状,但可能被忽视而归因于吸烟,近期受凉或新近的感冒发作.起初咳出少量黄色或绿色粘液,通常发生于清晨,但以后随着疾病的进展痰量可以增多.肺破裂(自发性气胸)或胸腔积液可引起呼吸困难,这种胸腔积液可因从小而表浅的病灶挤出的干酪样物质所引起的强烈炎症反应所致.虽然后者可发生于疾病的任何阶段,但最多见于年轻成人的新近感染(进行性原发性结核病).咯血通常发生于结核病的后期.由小病灶经淋巴引流所致的肺门淋巴结肿大是儿童结核病中最常见的现象,而小病灶通常位于通气良好的部位(下叶和中叶),病灶中带有大部分吸入的细菌.儿童结核病除刺耳的咳嗽外,通常很少引起症状,但可伴有节段性肺不张.即使化疗开始后淋巴结仍可进一步肿胀并可出现肺叶不张,当治疗生效后这种肺不张可平静地消失,未治的感染可发展为粟粒性结核病或结核性脑膜炎,若长期被忽视,可罕见地导致肺空洞.
结核病的病程差异很大,取决于很多因素,如接种物的大小(吸收感染性结核杆菌的数量),细菌的毒力,宿主的防御能力,其他疾病的存在(如糖尿病,HIV感染)或免疫抑制治疗.黑人和美国印地安人的病程进展一般比白人快.白人患慢性纤维化疾病而无明显严重病症者多见,因此在排除其他所有可能性后,需经数月才能作出诊断.因此黑人和美国印地安人虽然传染性较强,但确诊和开始治疗前的时间较短.而白人在确诊前数月仍是有传染性的.白人的确诊常需作培养或活检,而黑人和美国印地安人常能在痰中找到抗酸杆菌(AFB).
老年人结核病是一个特殊问题.长期静止性感染可被激活,大多数发生在肺部,但有时也可发生于脑或肾,长骨,椎骨,淋巴结以及在早年原发感染期间细菌能传布到的其他任何器官.病变常是慢性的,临床表现几乎无变化.因为这种复燃可能被忽略数周或数月,因此相应的检查可能被耽搁.当陈旧性钙化淋巴结被激活和干酪样物质漏至肺叶或节段支气管时便可发生肺结核病,引起肺炎,即使用广谱抗生素治疗仍持续不退.
若护理疗养院的住院者发生肺结核病,则感染可广泛传播.因此在护理疗养院住院者中,可见到一种典型的长期有反应的肺尖结核病以及以前结核菌素试验阴性的由原发性进行性结核病所致的胸腔积液和肺中下部肺炎性浸润的成人型混合性结核病.一般认为主要涉及幼儿的粟粒性结核和结核性脑膜炎,在今日的美国则以老年人较为常见.
伴有HIV感染者,进展到有临床症状的结核病尤为常见和快速.其发生率不是1~2年内5%~10%而是60天内达50%.若感染菌株对现有药物耐药,则平均60天内死亡率可达50%.
HIV感染还可减少炎性反应和肺空洞性病变,因此虽然痰涂片可显示大量抗酸杆菌,但病人的胸部X线检查仍示正常.当发生这种感染而CD+
4 T淋巴细胞计数≥200/μl,往往表明为复燃性结核病.相反若CD+ 4 计数＜50,则通常诊断为细胞内鸟分枝杆菌感染.
当小型胸膜下肺病变破裂,干酪样物质挤入到胸腔,可发生胸膜结核病,最常见的类型是浆液性渗出,此乃丘疹大小的原发结核病变破裂所致,所含细菌量很少.一般无空气逸出,积液可在数周内自动消退.但它可发展为肺部结核病或甚至扩散到别的器官.若在青年人中发生这种淋巴细胞性胸膜渗出,即使结核菌素试验阴性,仍然很可能是结核性的,即使结核病的诊断不能证实,仍有很强的抗结核治疗的适应证.为在这种早期阶段终止感染,必须完成全程化疗.
较大结核病变破裂可使胸膜腔受到大量污染而可导致伴有或不伴有支气管胸膜瘘的结核性脓胸.这种破裂使空气逸漏和肺脏塌陷.这类疾病需迅速引流脓液并立即给予多种抗痨药物治疗(见上文治疗).
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