治疗
若服完整个疗程,化疗十分有效,并且常能获得治愈.抗结核药物中,有5种药在常用剂量时有杀菌作用,有3种药在常用剂量时有抑菌作用.即使原来被认为对某单一药物,包括低浓度(如1/100万)是始终敏感的结核杆菌菌株,仍可产生耐药性.因此起初对单一药物治疗反应良好的结核病,以后由于耐药突变菌株大量无限止的出现而使得病情恶化.敏感菌株发生耐杀菌药突变株的发生率为1/100万复制.因此为防止产生耐药性,临床结核病必须至少用两种不同作用机制的药物治疗.在城市内抗异烟肼结核的传播常见并且用两种最有效的药也不能治愈,对这类病人应加用别的药物.
若结核病无临床症状并且结核菌数量很少(始＜10000~100000,明显比空洞病例含菌1X10的9次方要小得多)可单独应用一种药物.这种情况的例子有：由结核菌素试验转阳证实的早期感染,但还没有出现X线可见的病变也未出现临床症状；已愈合数年的陈旧性病变但尚未彻底治疗杀灭残余的结核菌.老年人从治疗中可经历更大的毒性：有复燃性感染的60岁以上的老人并且以前未经努力治疗者,若用利福平和异烟肼治疗常能获得满意疗效,因为早在这些现代药物问世前的数十年已获感染.
HIV感染伴结核病者,若体外药敏试验敏感,对常用治疗方案一般反应良好.对多重耐药菌株,若有新药则应该使用,但常与别的有效药物合用.痰培养转阴后还要继续治疗6~9个月.
涂片阳性的肺结核和肺外结核患者,治疗至少用2种药(异烟肼和利福平)连续服药9个月.若头2个月给吡嗪酰胺并且如果链霉素或乙胺丁醇也给予,则有可能缩短疗程.若最初3次痰涂片阴性,表明细菌量相对较少,则肺结核的疗程可缩至6个月.
若5个月内痰培养仍未转阴,不能指望单纯加1种药(不论该药如何有效)能获有效治愈.失败的原因可能对起初应用的一种或两种药产生耐药性,对新加的第3种药也可能很快产生耐药性.为此应加2种或2种以上敏感的药物,并给充分有效的剂量,疗程应该在痰培养完全转阴后再至少治疗6个月.
对肺门淋巴结肿大的儿童通常要用3种药物如异烟肼,利福平和吡嗪酰胺治疗6个月(表157-6).若前后位及侧位胸部X线检查未发现异常并且患儿的临床情况良好,只要致病菌不是耐药结核杆菌,单用异烟肼(10~20mg/kg,每日1剂,连服6个月)已足够.
异烟肼是一种最易失效的药物,因为它的强效可使耐药突变菌株繁殖而成为优势菌株.肌注链霉素通常是有效的,但若以前用过链霉素者例外,在这种情况下可用相同剂量的卷曲霉素替代.口服吡嗪酰胺也有杀菌作用并且很有效.对乙胺丁醇的耐药性少见,因为在常用剂量(每日15mg/kg)下该药不是很有效,因此不会促使耐药突变菌株的存活.为达到杀菌疗效,头2个月的剂量应该25mg/(kg.d),以后再减为15mg/kg,以免发生视神经炎.
在最初,应每周检查痰标本,以后在治疗的头2个月内每月检查2次,以便了解对治疗的反应.有效的治疗能迅速减少痰中的细菌数量,因此通常在2个月内涂片和培养能转阴.若在开始时痰涂片高度阳性,则在培养转阴后2~3个月涂片仍可阳性(部分系排出的死菌).若培养转阴延迟则提示药物治疗不当(如菌株耐药)或未能遵守医嘱.严格遵守多种药物的治疗方案十分重要,故必须在有责任性的人员直接观察下服药.至少必须每月1次,连续6次培养阴性才能停药.
抗生素 异烟肼(INH)是一种可口服的杀菌药,很容易进入人体细胞和脑脊液,对大多数细胞外结核杆菌菌群有高效.该药也是单独应用最多,治疗结核病最便宜的药物.当INH与利福平(RMP)联合应用时,敏感菌株存活和复制的几率为1:1X10的12次方.
INH用于孕期是安全的,对该药的变态反应有皮疹,药物热和罕见的贫血及粒细胞缺乏症.＜65岁治疗病人中有1%~2%可发生严重的(但可逆的)肝脏损害,而＞65岁者肝受损的比率可达4%~5%.酗酒者肝受损率也增高.其他可能出现的副作用还有纳差,恶心,呕吐和黄疸,表明系肝脏毒性,故需作肝功能检验.若病人诉说呕吐,则应立即停服异烟肼,直至肝功能化验结果出来.若转氨酶值很高(≥500u/L),不应该再给INH.若转氨酶仅轻度升高在症状恢复后,可先试用原剂量的一半观察2~3天,若病人对该剂量能耐受,则可在密切观察症状的情况恢复服全剂量.约1/2有毒性反应的人按该法恢复用药是能耐受的.若病人同时服用INH和RMP,则停药后再试用药应两药分别进行.这样才能鉴别出哪个药必须停用并被别的药物取代.不主张每月常规化验肝功能,因为无害的短暂的血清转氨酶升高常有发生,容易导致混淆.
由异烟肼引起维生素B6 缺乏所致的周围神经炎最容易发生于孕妇或营养不良的人,酗酒者,癌肿和尿毒症病人以及老年人.每日给25~50mg维生素B6
可预防这种并发症,然而儿童和年轻成人可能无此必要.
INH可减缓苯妥英的排泄,故其剂量必须减少.
利福平 (RMP)是一种口服的杀菌药,吸收良好并能很好的进入细胞和脑脊液,能迅速作用于大量细胞外结核杆菌.该药也能消灭大量隐藏在巨噬细胞内和干酪样病灶内的可引起后期复发的静止性结核杆菌.因此RMP应该应用于整个疗程中.成人剂量为600mg每天1剂；儿童为10~20mg/kg每天1剂(最大不超过600mg).该药的毒性作用有胆汁淤积性黄疸(罕见),发热,血小板减少和肾功能衰竭.RMP仅略为增加INH的肝脏毒性.600mg每周服2次很少发生过敏流感样反应.妊娠期间服用RMP是安全的.RMP可加速抗凝剂,口服避孕剂,皮质类固醇,洋地黄毒苷,口服降糖药和美沙酮的代谢.该药还有降低维生素D浓度的倾向,这对发热和病重的病人是危险的,特别是黑人,因为他们的维生素D的含量一般比白人低(维生素D对巨噬细胞抗结核分枝杆菌的作用至关重要).对长期因病在室内或很少或没有机会晒太阳的老年黑人结核病患者,应补充维生素D.利福喷丁是第二代利福平,它的半寿期比利福平长,只需每周服1次药.
链霉素 (SM)很有效,对该药的耐药性仍很少见.SM的剂量一般为15mg/kg每周注射5天(成人通常1g,60岁以上老人,体重低于45kg者或有不同程度肾功能不全者,剂量降至0.5g).儿童剂量必须按体重调整.肾功能受损的60岁以上老人剂量应降至0.25g.该药很少能进入脑脊液,若有其他有效药物可用,不应将SM用于鞘内注射.
可能的毒性作用有肾小管损害,前庭损害和耳毒性.因为这些毒性与剂量相关,故每天的剂量不应超过1g,不应每天给药(而应该是每周给药5天)连用2个月以上,然后若有必要,可每周给2次,再用2个月.应相应地测试病人的平衡功能,听力和血清肌酐.过敏反应有皮疹,药物热,粒细胞缺乏和血清病.每次注射后可出现面色潮红和口周围刺麻感,但很快消退.怀孕期间禁用SM,因为它可损害胎儿的第8对颅神经.
吡嗪酰胺 (PZA)是一种有效的口服杀菌药,以前仅用于复治和治疗耐药病例,但现常规地与INH和RMP合用或与乙胺丁醇或SM合用,以防止因INH耐药性所致的治疗失败,并可将疗程缩至6个月.以前从来未接受治疗的60岁以上的病人不要常规应用该药.该药的主要毒性作用是高尿酸血症,但一般是轻度的,很少引起痛风.常用剂量为每天1剂25~30mg/kg,该剂量可避免肝脏毒性,而过去用较大剂量分次服时容易发生肝脏毒性.儿童剂量需按体重调整.
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