分枝杆菌引起的感染
结核病
这是一种慢性复发性感染,最常见于肺.
(参见第260节新生儿感染中的围产期结核病)
一旦感染确定,可在数月内发生临床结核病,但也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病.
病因学,流行病学和发病率
结核病仅指由结核分枝杆菌,牛分枝杆菌或非洲分枝杆菌引起的一类疾病.其他分枝杆菌虽然也可引起与结核病类似的疾病(见下文),但对结核病有效的药物一般对这类分枝杆菌无效.
在发达国家,人发生结核病几乎全因吸入散布在飞沫中的结核干菌所致,而飞沫中的结核杆菌是由痰涂片阳性的肺结核病人散布的.结核杆菌可在空气中漂浮数小时,因此增加了传播的机会.传播也可发生在分枝杆菌细菌学实验室和尸体解剖室.部分原因系该菌的疏水性使其有利于在空气中扩散,而污物似乎在传病中不起作用.
病例率随国家,年龄,人种,性别和社会经济状况而异.美国1996年报告21337例,发病率为8/10万.虽然结核病已在某些年龄段人群中几乎被消灭；但仍在另一些人群如70岁以上的老人中流行,男女性别及各人种均可患病,发病率可高达200/10万.在所有年龄组中,黑人的流行率是白人的2倍(见下文).
虽然仅在感染后才产生抗结核的免疫防卸机制,但相当有力的天然防御机制可抵御初次入侵.因此很多保健人员因工作关系与结核病人密切接触数年而不发生结核菌素皮内试验的转化.黑人抗初次入侵的抵抗力差于白人,这可部分说明黑人感染率高的原因.因为发病率往往与感染率是平行的,故黑人的结核病发病率也比较高.
患有艾滋病病毒感染者中,结核病的发病率惊人地增加,特别是黑人和西班牙人中的静脉吸毒者,其中尤以25~44岁的男性城市居民发病率最高,而在患有艾滋病的白人中产阶级的男性同性恋者的结核病发病率较低.活动性结核病可能系隐性结核杆菌感染的复燃,也可能获艾滋病后免疫严重受损所致的结核杆菌新感染引起.
已出现十分危险的潜在性的结核病流行的迹象,HIV感染的出现,不但为结核病发病率的增加(纽约州从1992-1993年增加了30%)而且也为抗所有第一线药的耐药菌株的产生创造了条件.虽然从1989-1992年结核病的发病率是增加的,但自此以后所采取的更为严格的措施已见成效,然而耐药株菌仍是一个威胁.
发病机制
结核病的分期有原发性或初发性感染,隐匿或静止感染和复发或成人型结核病.90%~95%的原发性结核感染不易识别,仅产生结核菌素皮内试验阳性或隐匿或静止性感染.原发性结核可在任何年龄变为活动性结核病而可在任何器官(最常见于肺尖部,也可发生于肾,长骨,脊椎,淋巴结和其他部位)发生有临床表演的结核病.一般在初发感染后1~2年内发生结核病的激活,但也可推迟至数年或数十年后才发生激活,而且多数常在糖尿病开始后,处于应激状态期,服用皮质类固醇或其他免疫抑制剂后,青少年或70岁以上的老人,特别是HIV感染后,转为活动性结核病.初期感染后可在一侧或两侧的肺尖留下结节性瘢痕,称为Simon灶,这是日后活动性结核病最常见的发源地.激活的频度似乎不受原发性感染钙化瘢痕(Ghon灶)的影响,也不受肺门淋巴结残留钙灶的影响.胃次全切除或硅沉着病也可促使发生活动性结核病.
预防
化学预防主要适用于在2年内结核菌素皮肤试验由阴性转为阳性的人.因此对幼儿(其感染必定是新近的感染)和大龄儿童及25岁以下的成人(其感染可能是新近的而且也是临床结核病的高危人群)是有治疗适应证的.对老年人,预防仅适应于结核菌素皮肤试验明确转为阳性的人(如从原来的阴性转为皮肤阳性反应的直径≥15mm才可认为转阳；若单纯地从原来的阴性到1~6周后复查为阳性,则只认为是阳性增强反应,而不是转阳).
凡HIV感染者只要结核菌素试验皮肤反应≥10mm,均有强力的化学预防适应证,因为他们缺乏T细胞免疫保护作用.结核菌素试验皮肤硬结≥10mm并伴有下列情况者也有预防适应证：肺尖有陈旧性结核瘢痕(Simon灶),胰岛素依赖型糖尿病,正在接受或很可能即将接受长期皮质类固醇治疗者,胃已切除者,终末期肾脏病或胃分隔(gastric
stapling).
凡4岁以下儿童(不论结核菌素试验阳性或阴性)是痰涂片结核分枝杆菌抗酸染色阳性病人的家庭成员或密切接触者,有强力的预防适应证.在该年龄组,感染可迅速恶化为严重结核病,但可能结核菌素试验尚未出现阳性.
化学预防一般用异烟肼,但若怀疑对该药有耐药性者例外.成人剂量为每日300mg,共服6~9个月.儿童剂量10mg/(kg.d),最大不超过300mg,每日早晨服1次.对感染的儿童和结核菌素试验转阳的老人,异烟肼治疗可有效地防止98.5%的人发生临床型结核病.
由牛分枝结核杆菌减毒株制成的BCG疫苗在青年人结核病流行率和发病率高的发展中国家使用.而在美国几乎不用,除非该病未能获得满意治疗.以前的疫苗接种常可引起皮肤试验阳性反应.多处现场试验的资料虽然提示BCG对预防婴儿结核性脑膜炎有一定保护作用,但对预防无并发症结核病的保护作用未能得结论.
对已住院的有临床症状的结核病人,没有必要再保护其密切接触者.实际上在确诊和治疗开始时任何危险已经发生.在治疗开始的10~14天内,病人通常转为无传染性.但仍需作出正确判断,例如,感染者在痰培养和/或PCR持续阴性前,不允许到新生儿保育室工作.对不服从治疗的传染性结核病人,有时需采取监管性监督治疗.因为艾滋病患者可将结核分枝杆菌传给正常宿主,故应十分注意迅速查出结核病,提供多种药物治疗,用紫外线消毒病房维持上层空气无菌.细胞内鸟分枝杆菌是不会通过人-人传染的,上层空气的消毒对保护艾滋病患者防止各种空气源感染也是有用的.
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