厌氧杆菌引起的感染
梭状芽胞杆菌感染
梭状芽胞杆菌为厌氧,能形成芽胞的革兰氏阳性杆菌,广泛存在于灰尘,土壤,植物和人类及动物的胃肠道.虽然已有近百种梭状芽胞杆菌被鉴定,但一般只有25~30种可引起人或动物患病.
梭状芽胞杆菌在人体内繁殖所致的最常见的症状为轻度的自限性食物中毒(参见第28节产气荚膜梭状芽胞杆菌食物中毒).和偶发性伤口污染.严重的梭状芽胞病包括气性坏疽(肌肉坏死),破伤风(见下文)和肉毒中毒(参见第28节)相对地罕见,但是能致死.它们可因外伤后,注射街头毒品或食用自制罐头食品而发生.
致病菌种在其生长期可产生在生化和血清学方面各有特性的各种破坏组织和神经的外毒素.梭状芽胞杆菌可见于正常菌丛中,特别在结肠.当组织氧化-还原电位降低,乳酸浓度增高和рН降低时,梭状芽胞杆菌可变为致病菌,这种异常的厌氧环境可发生于原发性动脉功能不全或严重的穿透或挤压伤之后.伤口越深越严重,越能促使病人发生厌氧菌感染,即使仅仅是很小量的异物颗粒污染也可发生厌氧菌感染.
梭状芽胞杆菌感染正日益成为医院的问题,特别是手术后和免疫受损的病人.严重的梭状芽胞杆菌败血症可并发肠穿孔和肠梗阻.与梭状芽胞杆菌感染相关的选择性病况列于表157-2.
破伤风
(牙关紧闭症)
本病是由破伤风杆菌引起的急性感染,其特征为随意肌间歇性强直性痉挛和咬肌痉挛,由此而被称为"牙关紧闭症".
流行病学和发病机制
全世界每年死于破伤风的人多达50000人.在美国,破伤风特别好发于老年病人,烧伤和外科创伤病人以及有注射吸毒史的病人.感染也可发生于产后的子宫内(母亲破伤风)和新生儿的脐部(新生儿破伤风).患破伤风疾病后不产生免疫性,但破伤风是一种可预防的疾病,特别是在发展中国家,预防新生儿破伤风意义十分重大.
破伤风的临床表现由破伤风杆菌产生的外毒素(破伤风痉挛素)引起.破伤风杆菌是一种纤细,能活动的,革兰氏阳性的,能形成芽胞的厌氧杆菌.芽胞可存活数年并能在土壤和动物粪便中找到.若受伤组织氧含量低,轻微或甚不明显的外伤后也可发生破伤风.
毒素可沿周围运动神经进入中枢神经系统或经血流到达神经组织.破伤风痉挛素能与神经触突的神经节苷脂膜结合,阻止神经末端的抑制性神经递质释放,因而引起全身性强直性痉挛,并常伴有间歇性的强直性抽搐.毒素一旦被结合就不能被中和.
症状和体征
潜伏期2~50日(平均5~10日).最常见的症状是牙关僵硬,其他症状有吞咽困难,躁动,兴奋,颈项,上肢或下肢僵硬,头痛,发热,咽喉痛,寒战和强直性痉挛,以后病人出现张口困难(牙关紧闭).面肌的痉挛可产生特征性的表情,笑容固定和眉毛高耸(痉笑).可发生腹部,颈项部和背部肌肉强直或痉挛,甚至角弓反张.括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘.吞咽困难可影响营养.风吹,噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛,全身性的强直性痉挛和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反复痉挛后可出现昏迷.全身性痉挛时,病人潜伏期2~50日(平均5~10日).最常见的症状是牙关僵硬,其他症状有吞咽困难,躁动,兴奋,颈项,上肢或下肢僵硬,头痛,发热,咽喉痛,寒战和强直性痉挛,以后病人出现张口困难(牙关紧闭).面肌的痉挛可产生特征性的表情,笑容固定和眉毛高耸(痉笑).可发生腹部,颈项部和背部肌肉强直或痉挛,甚至角弓反张.括约肌痉挛可引起尿潴留或便秘.吞咽困难可影响营养.风吹,噪音或床的摇动等轻微刺激可引起特征性的疼痛,全身性的强直性痉挛和大汗.病人的神智通常是清醒的,但反复痉挛后可出现昏迷.全身性痉挛时,病人不能说话或哭出声音,此乃胸壁僵硬和声门痉挛之故.这也可影响呼吸,引起发绀或致死性窒息.病人的直接死因不明显.
若无肺炎等并发感染,病人的体温一般仅中等升高,呼吸和脉率加快,反射常亢进,通常有中等度白细胞增多.
可发生局限性破伤风,仅邻近伤口的那群肌肉痉挛而无牙关紧闭.这种肌痉挛可持续数周.头部破伤风在儿童常见,它与慢性中耳炎有关,在非洲和印度的发病率最高.所有颅神经均可被累及,特别是第7对颅神经更易受累.头部破伤风也可演变为全身性破伤风.新生儿破伤风后可发生双侧性知觉性耳聋.
诊断
有外伤史并出现肌肉僵硬或痉挛者应考虑到本病.破伤风可能与细菌性或病毒性脑膜脑炎混淆,但神志清醒,脑脊液正常和肌肉痉挛并存者可提示为破伤风.牙关紧闭必须与扁桃体周围或咽后部脓肿及其他局部原因相鉴别.吩噻嗪类药物可引起生理性强直.
有时伤口材料可培养出破伤风杆菌,但培养阴性不能否定诊断.
预后
破伤风在全世界的病死率为50%,其中以年轻人,老年人和吸毒者的死亡率最高.若潜伏期短,症状进展快或治疗延误,则预后差.若无明显感染病灶可查见,则一般病程较轻.
预防
受伤时的抗破伤风初次免疫接种,用液体或吸附类毒素优于抗毒素.常规的白喉,破伤风,百日咳(DTP)免疫接种和免疫增强剂的推荐在第256节儿童免疫接种中讨论.孕妇的免疫接种可使胎儿产生主动免疫和被动免疫,应在怀孕5~6个月接种并在8个月时再给1次增强剂；若母亲在怀孕6个月前接受类毒素,则胎儿可获得被动免疫.
若病人在5年内曾接受过破伤风类毒素,则在受外伤的当时无需再给类毒素(表157-3).若最后一次免疫接种离本次受伤已超过5年,则应再给0.5ml破伤风类毒素增强剂.对从未接受过初次免疫的人,应给250~500u破伤风免疫球蛋白(对较严重创伤者需给较大剂量).同时在注射部的另一侧肌肉或皮下注射首剂0.5ml吸附破伤风类毒素,以后每隔1日分别给第2和第3剂0.5ml类毒素.若无破伤风免疫球蛋白,才可用破伤风抗毒素3000~5000u肌内注射(注意：破伤风抗毒素是用马或牛血清制备的,参见第148节药物过敏性中的注意事项).
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