革兰氏阴性杆菌引起的感染
肠道杆菌感染
肠道杆菌包括沙门菌,志贺菌,埃希杆菌,克雷白杆菌,肠杆菌,沙雷菌,变形杆菌,摩根杆菌,普鲁维登斯菌,耶尔森菌及其他较少见的菌属.这些细菌呈氧化酶阴性,革兰氏染色阴性,过氧氢酶阳性,它们很容易在普通培养基上生长,使葡萄糖发酵,将硝酸盐还原为亚硝酸盐.本节仅讨论其他章节未涉及的有临床重要性的细菌.鼠疫耶尔森菌见后文中的鼠疫.
埃希大肠杆菌 埃希大肠杆菌在正常情况栖居于胃肠道,当它具有移生性,肠毒性,细胞毒性或侵袭毒力特性时,便可成为水样,炎症性或血性腹泻的主要致病菌.偶尔也可引起溶血-尿毒症综合征(参见第133节).如正常解剖屏障被破坏,便可扩散至邻近组织或进入血流.
尿路是埃希大肠杆菌最常见的肠外感染部位,一般是从体外移生而至的.肝胆,腹膜,皮肤和肺部感染也可发生.该菌也是菌血症的一个重要原因,这种菌血症的发生往往无明显的入侵门户.该菌也是一种机会病原菌,它可使因其他疾病而抵抗力低下的病人(如癌肿,糖尿病,肝硬化)或接受皮质类固醇,放射疗法,抗癌药物或抗生素治疗的病人致病.
埃希大肠杆菌菌血症和脑膜炎常见于新生儿,特别是早产婴儿(参见第260节新生儿感染中的新生儿脑膜炎和新生儿败血症).产肠毒素和肠致病性埃希大肠杆菌可引起婴儿腹泻和成人中的旅游者腹泻.埃希大肠杆菌中的肠出血菌株,如O157:H7,可引起血性腹泻并且可因溶血-尿毒症综合征而复杂化.吃不熟的牛肉常可获此菌种的感染.其他一些肠道侵袭性的埃希大肠杆菌菌种正在涌现并将成为热带地区儿童和艾滋病患者持续性腹泻的潜在性重要原因.
若临床上怀疑为埃希大肠杆菌感染,需经培养和相应的生化或毒力试验证实,革兰氏染色不能区分埃希大肠杆菌和其他革兰氏阴性杆菌.只有用研究的方法才能检测特异性肠毒力特性.治疗可凭经验开始,然后根据抗生素敏感试验的结果作相应的调整.虽然多数菌种对氨苄青霉素和四环素仍是敏感的,但其他药物的应用正在增加,包括替卡西林,哌拉西林,头孢菌素类,氨基糖苷类,TMP-SMX和喹诺酮类药物(成人).为排除脓液,切除坏死病变或清除异物需求助于外科手术.
克雷白杆菌,肠杆菌和沙雷菌感染 这些细菌的感染通常在医院内获得,主要发生于抵抗力降低的病人.一般这三种细菌的感染部位与埃希大肠杆菌相同,也是菌血症的重要病原菌.它们对广谱青霉素(替卡西林,哌拉西林)及氨基糖苷类敏感,但因很多菌株对多种抗生素有耐药性,故必须作抗生素敏感试验.肠杆菌容易对头孢菌素类产生耐药性,即使最初是敏感的也会发生耐药性.
克雷白杆菌肺炎(参见第73节)是一种罕见的肺部感染,其特征为严重的肺炎(有时可咳出深棕色或红色的流体-胶冻状痰),肺脓肿形成和脓胸,最常见于糖尿病和酒精中毒的病人.如果早期及时治疗,头孢菌素和氨基糖苷类可奏效.
变形杆菌感染 变形杆菌属是革兰氏阴性菌,它们不能使乳糖发酵但能使苯丙氨酸迅速脱氨.该菌有3个属：变形杆菌属(奇异变形杆菌,普通变形杆菌,粘液变形杆菌),摩根变形杆菌属(摩根杆菌)以及普罗威登斯菌属(雷特格变形杆菌,产碱变形杆菌和斯氏变形杆菌).奇异变形杆菌可引起大多数人类感染,它与其他变形杆菌的区别在于它不能形成吲哚.这些细菌正常可在土壤和水中发现,而且是正常粪便中的菌群.它们常见于浅表伤口,耳部的引流脓液和痰液中,特别可见于正常菌群被抗菌素治疗消灭的病人中.这些细菌也可引起深部感染(特别是耳内,乳突窦,腹膜腔和慢性尿路感染或肾或膀胱结石患者的尿路)和菌血症.
奇异变形杆菌往往,但不是总是对氨苄青霉素,羧苄西林,替卡西林,哌拉西林,头孢菌素类和氨基糖苷类是敏感的.其他菌种的耐药性较强,但一般对后3种青霉素(除氨苄青霉素外)和庆大霉素,妥布霉素和阿米卡星是敏感的.
沙门菌感染
(沙门菌病)
可将已知的2200种血清型沙门菌分为3大组：(1)对人类宿主高度适应的,(2)对非人类宿主适应的,(3)不适应于特异性宿主的.第1组包括伤寒沙门菌,副伤寒甲,乙型(schottmuelleri沙门菌)和丙型(hirschfeldii沙门菌)沙门菌,这些都仅对人类有致病性,并且常引起肠热病.第2组几乎仅对动物致病,然而有2种菌即都柏林沙门菌和猪霍乱沙门菌也可引起人类疾病.第3组称肠炎沙门菌,包括2000多种血清型,可引起胃肠炎和美国所有沙门菌感染中的85%由该组所致.
伤寒
这是一种由伤寒沙门菌引起的疾病,其特征为发热,衰竭,腹痛和玫瑰疹.
流行病学和病理学
美国每年约有400~500例伤寒病例报告.伤寒杆菌可随无症状带菌者的粪便,或患有活动性疾病者的大小便排出.这些人大便后不注意卫生可将伤寒沙门菌传播到公共食品和水供系统.在卫生措施一般比较差的流行区,经水传染比经食物传染更常见.而在发达国家则以食品传染为主,主要经由健康带菌者制作过程中污染食品所致.偶尔也可经直接接触传染(肛-口途径),可发生于儿童的玩耍和成人的性交过程.较罕见的是医院工作人员在为病人更换脏床单时不注意采取必要的肠道传染病隔离措施而被感染.
细菌经胃肠道进入人体,然后经淋巴管到达血流.在回肠和结肠的固有层和粘膜下集合淋巴结发生单核细胞炎症,并且局部组织坏死常见.严重病例可发生溃疡,出血和肠穿孔.
未经治疗的病人约有3%可经粪便排菌1年以上,称为慢性肠道带菌者.某些带菌者无临床疾病史,显然有过无症状的感染.血吸虫病相关的尿路阻塞容易促使某些伤寒病人发生尿路带菌状态.在美国估计的2000名带菌者中,大多数是患有慢性胆道疾病的老年妇女.流行病学资料表明,伤寒带菌者较一般人群更易获得肝胆癌肿.
症状和体征
潜伏期(通常8~14天)与摄入的细菌数量呈反比.往往逐渐起病,症状有发热,头痛,关节痛,咽炎,便秘,纳差,腹部疼痛和触痛.较少见的症状有排尿困难,干咳和鼻衄.
若不给治疗,体温在2~3日内呈阶梯状上升(到39.4~40℃),持续高热维持10~14日,于第3周末开始逐渐下降,到第4周恢复到正常.长期发热常伴有相对的心动过缓和衰竭,重症病人可有谵妄,木僵或昏迷等中枢神经系统症状.约有10%的病人,在病程的第2周可在身体的胸腹部出现粉红泛白的皮损(玫瑰疹),历时2~5日消退.肠穿孔通常发生在远端回肠,发生率为病人数的1%~2%.病程第3周出现急腹症和白细胞增多可提示肠穿孔.脾肿大,白细胞减少,贫血,肝功能异常,蛋白尿和轻度消耗性凝血病常见.急性胆囊炎和肝炎也可发生.疾病后期当肠道病损最明显时,可有血色样腹泻,粪中含有血液20%为隐血,10%肉眼可见).约2%的病人在第3周可发生严重出血,其死亡率约有25%.病程的第2或第3周可发生肺炎,虽然伤寒沙门菌也可引起浸润,但通常由肺炎球菌感染所致.不典型的表现可以只有肺炎和发热,或尿路感染的症状,因而可延误诊断.恢复期可持续数月.此外,菌血症有时可导致局灶性感染,如骨髓炎,心内膜炎,脑膜炎,软组织脓肿,肾小球炎或泌尿生殖道病变.
8%~10%的未经治疗的病人,在退热后2周左右又可出现与疾病初期的临床症状和体征相似的临床综合征.疾病初始时用抗生素治疗者,发热的复发率可高达15%~20%,其原因不明.若在复发时再给抗生素治疗,则很快退热,不像原发性发病期那样的缓慢退热.偶尔会发生第2次复发.
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