炭疽
本病是动物,特别是反刍动物的一种高度传染性的疾病,人通过与动物或动物产品的接触而感染.
病因学和流行病学
病原菌为炭疽杆菌,是一种大型革兰氏阳性,兼性厌氧有荚膜的棒状菌.该菌的芽胞耐力强不易破坏,在土壤和动物产品中可存活数十年.人一般通过皮肤感染,但在摄食污染的肉品后也可发生感染.在不利情况下(如存在急性呼吸道感染)可因吸入芽胞而引起常可致命的肺炭疽(Woolsorter病),肺炭疽可因纵隔淋巴结中的芽胞迅速繁殖所致.在罕见的情况下,当咽或肠粘膜有破损并摄入污染的肉品可引起消化道炭疽,因为破损的粘膜有利于细菌入侵肠壁.
虽然炭疽是一种重要的动物疾病,人类患此病罕见,主要发生在工业或农业上对感染动物(山羊,牛,绵羊和马)及它们的产品的接触未采取预防措施的国家.野生动物如野马,象和野牛也可发生炭疽.
症状和体征
潜伏期12小时至5日(一般3~5日).
皮肤型炭疽开始时是无痛的,瘙痒的红棕色丘疹,随着病变的扩展,周围出现鲜红的红斑区和胶状水肿包围,外周出现红斑,水泡和硬结.中央发生溃疡伴有血液和血清渗出并形成黑色焦痂.局部淋巴结肿大有时伴有不适,肌痛,头痛,发热,恶心和呕吐.
肺炭疽的初期症状是隐袭性的,与流感相似.体温上升,数天内发生严重的呼吸窘迫综合征,随后发生发绀,休克和昏迷.严重的出血性坏死性淋巴结炎发生并扩展到邻近的纵隔结构.也可发生血样血清渗出,肺水肿和胸腔积液.出血性脑膜脑炎和/或胃肠道炭疽可发生.肺部X线显示弥散性斑点状浸润,因淋巴结肿大出血而使纵隔增宽.
胃肠道炭疽时,释放的毒素可引起出血性坏死并可伸展到所沟通的肠系膜淋巴结.败血症有潜在致死性中毒的后果.
诊断
职业和接触史甚为重要,从皮肤病变区获取的标本作培养或革兰氏染色可用于分离炭疽杆菌.喉拭或痰标本可用肺炭疽的诊断.若初次培养无细菌生长,可用小鼠接种来分离细菌.
胃肠道炭疽的诊断有赖于对临床症状的识别,有时呕吐物或粪便标本经革兰氏染色可发现炭疽杆菌.临床上,胃肠道炭疽可出现恶心,呕吐,纳差和发热,逐渐进展到肠坏死和败血症而死亡.口咽型炭疽表现为口腔粘膜皮肤病变,伴有喉痛,发热,淋巴结肿大和吞咽困难,继续发展下去则出现坏死甚至死亡.
预防和治疗
一种由培养过滤物组成的炭疽疫苗可用于高危人群(兽医,实验室技术人员,操作进口山羊毛的毛纺厂员工).为确保保护作用可能需要重复接种疫苗.接种处可有局部反应.一种活的产毒但无荚膜毒力的动物疫苗可在兽医学中应用.
皮肤型炭疽的治疗可用普鲁卡因青霉素G60万u肌内注射每日2次共7日,以防全身性扩散并促使脓疱的逐渐吸收.虽然给予抗生素治疗,病变仍可通过焦痂期进展.四环素2g/d分4次口服也是有效的.也可用红霉素,环丙沙星或氯霉素替代.幼儿宜用青霉素或红霉素.大多数菌株对头孢呋辛有抗药性.
肺炭疽几乎都是致死的,但早期连续用青霉素G2000万u/d静脉注射可能有救命作用(青霉素G的通常剂量为每日10万~25万u/kg分4~6次给).也可与链霉素合用,链霉素的剂量成人为500mg/d分剂肌内注射,每8小时1次；儿童为25mg/(kg.d).皮质类固醇可能有益,但尚未充分评估.若延误治疗(通常系误诊所致)则很可能死亡.
对胃肠道炭疽尚无特效疗法,不应吃被污染的肉品,若已摄食此类肉品则可用青霉素G预防,剂量为400万u每4小时静脉注射1次,共10日.
诺卡放线菌病
这是一种急性或慢性的,常为弥漫性的肉芽肿-化脓性传染病,通常由一种土壤腐生的需氧革兰氏阳性杆菌,星形诺卡菌感染所致.
(参见第158节)
流行病学
星形诺卡菌通常经肺进入人体,很少从消化道或皮肤进入.诺卡放线菌病并不常见但分布于世界各地,各年龄组均可发病,但发病率以老年男性居高.淋巴网状系统恶性病,器官移植,大剂量皮质类固醇或其他免疫抑制剂治疗均为好发因素,但约一半病人并无预先存在的疾病.本病已被认为是晚期艾滋病患者的一种机会性感染.其他诺卡菌有时也可引起局部或偶也可是全身性的感染.
症状和体征
弥漫性诺卡放线菌病通常以肺部感染开始,其表现可与放线菌病相似,但诺卡放线菌更常经血源性传播并形成脑脓肿,或较罕见的在肾脏或其他多脏器形成脓肿.皮肤或皮下脓肿常发生,有时作为局部感染的原发部位.肺部病变时,最常见的症状有咳嗽,发热,寒战,胸痛,衰弱,纳差和体重减轻,但这些症状都是非特异性的,并且与肺结核或化脓性肺炎相似.胸腔积液也可发生.约1/3病例可发生转移性脑脓肿,通常可有严重头痛和局灶性神经系统异常.本感染可以是急性的,亚急性的或慢性的.
诊断
从经体检,X线检查或其他影像检查发现的局部病变获取的标本或组织培养找到星形诺卡菌,便可作出诊断.常可见革兰氏阳性杆菌的弱抗酸的珠状簇和分支细丝(应用硫酸可脱色的改良抗酸染色,而不是像结核分枝杆菌染色时用的乙醇酸).星形诺卡菌不像伊氏放线菌那样呈棍棒状.
治疗
由星形诺卡菌引起的诺卡放线菌病,若不治疗常致死.用适宜抗生素治疗的病人中死亡率最高的(＞50%)是有弥漫性感染伴免疫受损的病人,最低的(15%死亡率)是免疫功能正常并且病变局限于肺部的病人.
因为大多数病例对治疗反应缓慢,氨苯磺胺的剂量应维持血浓度12~15mg/dl(如磺胺嘧啶4~6g/d口服)连续数月.TMP-SMZ或单独大剂量氨苯磺胺(磺胺嘧啶或磺胺异噁唑)也可应用.若对磺胺类过敏或出现难治性感染,可用丁胺卡那霉素,四环素,亚胺培南,头孢曲松,头孢噻肟或环丝氨酸.
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