甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑
甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)是两种药物按1:5比例联合应用,通常起抑菌作用.这种剂量比例设置是为了达到吸收后血和组织中SMX和TMP之比为20:1,以获得最大抗菌效果.两药均阻断细菌叶酸代谢环,联合用药效果明显优于单用其中任何一种.磺胺类药物为对氨基苯甲酸结合的竞争性抑制剂.TMP可防止二氢叶酸盐还原为四氢叶酸盐.TMP/SMX对大多数革兰氏阳性和阴性菌有效,对厌氧菌无效.绿脓杆菌则往往对其耐药.
药理学 TMP和SMX均口服吸收良好,经尿排泄.血浆半衰期相似,约为9小时,对组织和体液,包括脑脊液的穿透力强.
适应证 TMP/SMX对尿路感染有效,对预防女性反复尿路感染有效；对慢性细菌性前列腺炎有效,但即使给药12周后,也只有少数患者能治愈.TMP-SMX是治疗卡氏肺孢子虫肺炎的首选药物,并对艾滋病患者及患有恶性肿瘤的成人和儿童能预防这种感染的发生.也可用于治疗伤寒,尤其是不能用氨苄青霉素和氯霉素的患者.TMP-SMX对志贺菌属,肠毒性大肠埃希菌腹泻,诺卡菌感染,中耳炎和慢性支气管炎急性发作有效.
不良反应 与前述磺胺类相同.TMP引起的副作用与SMX完全相同,但较少见.如出现副作用,则以恶心,呕吐,皮疹和叶酸缺乏(引起大细胞性贫血)居多.艾滋病患者的不良反应发生率较高,特别是皮疹和白细胞减少.
用法和剂量 成人常用口服剂量为普通含量片(每片含80mgTMP和400mgSMX)2片,每日2次,或含量加倍片(160mgTMP和800mgSMX)1片,每日2次.儿童常用口服剂量为TMP8mg/kg和SMX40mg/kg,每日分2次用.成人和儿童的静脉剂量为每日8~12mg/kgTMP和40~60mg/kgSMX,分4次用.用含量加倍片1~2片单剂治疗女性下尿路感染已获成功.
治疗卡氏肺孢子虫肺炎所用剂量大得多(每日20mg/kgTMP和100mg/kgSMX,分4次用).而用于预防尿路感染的剂量则很小(每晚40mgTMP和200mgSMX).用于预防卡氏肺孢子虫肺炎时,为160mgTMP和800mgSMX每日1次或每周3天(用于儿童,剂量为每日5mg/kg,每日分2次用或每周3次用).
甲氧苄胺嘧啶
对磺胺类药过敏的患者,可单用TMP,治疗慢性细菌性前列腺炎,及预防和治疗尿路感染.药理学和不良反应见上述TMP/SMX章节.用于尿路感染的成人剂量为100mg,12小时1次口服,或200mg,每日1次.
抗菌化学预防
抗菌化学预防要求适时明智地使用抗菌药物来预防感染,如由微生物引起的系统性疾病.尽管抗菌药物在化学预防中扮演了关键的角色,免疫保护也同样贯穿整个过程.成功的预防要求目标菌种不可能对使用的药物有耐药性,同时临床上应对出现危险因素的时间限定在数小时到数天内,这样才能保证抗菌药物在出现耐药前发挥作用.
外源性致病菌的预防
预防不属于人体正常菌群的外源性致病菌感染,可在细菌侵犯人体宿主细胞前将其限制和破坏,或在其侵入组织,产生毒素前将其根除.预防用药的指征包括预防患有风湿热或风湿性心脏病(参见第270节)和复发性蜂窝织炎(参见第112节)的患者发生化脓性链球菌感染.被动物或人咬伤的患者常需要治疗.药物选择有争议,但阿莫西林500mg/克拉维酸125mg,口服每日3次,连用5天,常用于被猫,狗和人咬伤的患者.阿莫西林500mg,每日4次或多西环素100mg每日2次口服,对预防蜱叮咬后的莱姆病有效.但因感染的危险性一般很低,故极少有指征预防用药(参见第157节莱姆病).
尽管脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌B型可在正常人上呼吸道繁殖,但与由这些细菌引起的脑膜炎和其他侵袭性疾病患者密切接触的人应作预防治疗.家庭成员,日托儿童或其他情况下接触侵袭性脑膜炎球菌性疾病(如口对口复苏)患者呼吸道分泌物时,年龄＞12岁者,应给予利福平600mg,每日2次,连服2天.如年龄＜1月龄,剂量为5mg/kg,每12小时1次,连服2天,1月龄~12岁儿童剂量为10mg/kg,每12小时1次,连服2天(最大量600mg).其他方案有头孢曲松125mg,肌内注射,用于12岁以下儿童,250mg肌内注射用于成人.替代药物有环丙沙星500mg单剂口服用于18岁以上成年人.如与患有B型流感嗜血杆菌性侵袭性疾病患者接触的是未经接种的4岁以下儿童,则除孕妇以外,＞1月龄儿童应接受利福平每日20mg/kg,连用4天(最大剂量为600mg),＜1月龄婴儿剂量为10mg/kg,连用4天.这个方案必须与对日托中心敏感儿童接种疫苗同时进行,尤其是在60天内有2个甚至更多病例被发现,及与＜2岁未经接种儿童有过接触时更应采用此法.
前往疟疾疫区者应进行抗疟预防(参见第161节).尽管为数众多的研究表明抗菌预防可使在腹泻高发区短期旅游者的发病率降低,但因耐药性很快出现,这一方法仍有争议.这种情况下成功的预防治疗要求掌握当地目标菌的敏感性,通常是产毒大肠埃希菌株.大多数作者宁可在旅游者出现腹泻时才给予抗菌治疗.对必须采取预防用药的人,环丙沙星每日500mg口服,诺氟沙星每日400mg口服,或次水杨酸铋2片,每日4次口服等方案有效.在某些抗菌药物耐药性发生率低的地区,口服甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)每日160mg(TMP)和800mg(SMX)或多西环素每日100mg有效.
抗微生物预防也同样用于预防某些病毒感染.在A型流行性感冒流行期间用金刚烷胺和金刚乙胺预防有效(参见第162节).类似的,那些经胃肠外途径意外暴露于HIV感染者血液或其他体液的人,或被HIV标本意外刺伤的实验室人员可用抗逆转录病毒药物进行预防治疗(参见第163节).
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