根据典型的症状组合,可以对许多免疫缺陷综合征作出初步临床诊断.例如患DiGeorge综合征的新生儿有感染,搐搦,特殊面容和先天性心脏病；男孩患Wiskott-Aldrich综合征的有化脓性感染,湿疹和出血表现；患毛细血管扩张性共济失调儿童可有反复鼻肺感染,共济失调和毛细血管扩张.一些红色头发伴高IgE综合征患者肤色白皙,湿疹和反复葡萄球菌感染.这些疾病将在以下讨论,见表147-4.
实验室检查
对所有免疫缺陷病例,必须选作一些实验室检查以确立诊断；而在作相应治疗之前,通常还须作一些先进试验对疾病作进一步分类(表147-5).一般来说,多数机构和医院能作筛查试验,多数大医院能作先进试验,特殊试验则只有一些实验室或配备高水平免疫学实验室的医院才能进行.
当怀疑免疫缺陷时,建议进行实验室筛查试验,包括全部血细胞计数及分类计数和血小板计数；测定IgG,IgM和IgA浓度；抗体功能测定；感染的临床和实验室判断.
血细胞计数可发现贫血,血小板减少,中性粒细胞减少或白细胞增多.应计数淋巴细胞总数,如有淋巴细胞减少(＜1500/μl),提示T细胞免疫缺陷的可能.需作外周血涂片检查是否有红细胞染色质小体(Howell-Jolly)和其他异常红细胞,若有提示无脾症或脾功能不良.粒细胞可显示异常形态(如出现Chédiak-Higashi综合征的颗粒).
免疫球蛋白浓度测定也属于最先筛查的项目之一,但IgD和IgE浓度最初不测.对于免疫球蛋白的解释需谨慎从事,因为有显著的年龄性差异；以成人的标准,所有2~6个月的婴儿均有低γ球蛋白血症.因此免疫球蛋白浓度必须与同年龄对照组的正常浓度相比较.一般免疫球蛋白浓度在同年龄2SD(标准差)范围内为正常.总免疫球蛋白浓度(IgG+IgM+IgA)＞600mg/dl,或IgG＞400mg/dl同时抗体功能试验正常者,可排除抗体缺陷.总免疫球蛋白浓度＜200mg/dl常表示明显的抗体缺陷.浓度中度降低(如IgG浓度在200~400mg/dl之间或总免疫球蛋白在400~600mg/dl)没有诊断意义,需联系抗体功能试验.
抗体筛查试验也被推荐用于初筛.用同种凝集素滴度(抗A和/或抗B)估计IgM抗体功能.除＜6个月婴儿和AB血型者外,其他所有的人均有1:8(抗A)或1:4(抗B)或更高的天然抗体滴度.在某些免疫缺陷(如Wiskott-Aldrich综合征,IgG2缺陷)天然抗体和对某些细菌多糖类抗体有选择性缺陷.对免疫过的患者,可测定对B型流感菌,乙型肝炎病毒,风疹病毒,破伤风或白喉抗原的抗体滴度以估计IgG功能.出现对一种或几种抗原的适度抗体反应,表明无抗体缺陷.最后,筛查应包括对慢性感染的检查.红细胞沉降率增加通常与感染程度相一致.应作相应的X线检查(胸部,鼻窦)和细菌培养.
若所有这些筛查试验均正常,则免疫缺陷(特别是抗体缺陷)可排除.但若证实有慢性感染,病史毫无疑问或筛查试验阳性,则必须进一步作高级试验检查.
B细胞(抗体)缺陷的试验 只要总免疫球蛋白很低(＜200mg/dl),就可确立抗体缺陷的诊断,其他一些试验仅用于确定具体的疾病和检定有无其他免疫缺陷.如免疫球蛋白浓度和既存抗体滴度低但尚未到消失程度,则需测定对一种或多种标准化抗原的抗体反应.对破伤风类毒素,B型流感疫苗(测对蛋白质抗原的反应性)或肺炎球菌,脑膜炎球菌疫苗(测对多糖抗原的反应性),在免疫前和免疫后3~4周测定抗体滴度,以了解接种后反应.如出现异常反应(滴度升高低于4倍),则不论免疫球蛋白浓度如何,提示有抗体缺陷.
若总免疫球蛋白较低,可用荧光抗B细胞特异抗体(如CD19,CD20)经流式细胞仪来计算B细胞.正常外周血中淋巴细胞的10%~20%为膜表面免疫球蛋白阳性细胞(B细胞).
其次,进行血清IgG亚类,IgD和IgE浓度测定.IgG1亚类浓度(与IgG相似)与年龄明显有关,通常在2岁后,IgG1＜250mg/dl,IgG2＜50mg/dl,IgG3＜25mg/dl或IgG4测不出可诊断IgG亚类缺陷.在不完全抗体缺陷综合征时常见IgD和IgE异常(两者浓度均降低或升高).IgE增高见于趋化性疾病,部分T细胞缺陷,变应性疾病和寄生虫病.IgG4或IgE单独缺少无临床意义.
某些情况需作其他B细胞缺陷的试验(表147-5).在淋巴结病时或者为了除外恶性肿瘤或感染时,可作淋巴结活检(有时需先免疫邻近的肢体).IgG浓度正常或接近正常而有抗体功能缺陷时,需作IgG亚类分析.可能存在4个亚类中某一亚类的选择性缺陷.如怀疑有IgG分解加速或经皮肤或胃肠道丢失时,则作IgG寿命检查；如病人IgG浓度低下,可静脉给予大剂量免疫球蛋白,然后每日测定IgG浓度以确定其半衰期.若有严重感染,可测分泌物(泪液或唾液)中的免疫球蛋白浓度.还可体外检测IgG合成以及对特异抗原如噬菌体或钥孔 血蓝蛋白的抗体反应来确定抗体合成阻断的确切部位.在一些遗传缺陷的疾病,经用特殊的实验室试验能发现突变的基因或突变的基因产物(如在X连锁无γ球蛋白血症所证实的Bruton酪氨酸激酶基因)
T细胞缺陷的试验 持久而极度严重的淋巴细胞减少提示T细胞缺陷.然而淋巴细胞减少并不常见.胸部X线检查是筛查婴儿T细胞缺陷的有用方法.对新生儿特别是在感染或其他能使胸腺变小的应激状况发作前作X线检查,如看不到胸腺影像,提示有T细胞缺陷.
迟发型皮肤超敏反应试验对2岁以上儿童是有价值的筛查T细胞缺陷的试验.可用以下的抗原：流行性腮腺炎抗原,念珠菌抗原(1:100),液体破伤风类毒素(1:10)和毛癣菌抗原.几乎所有成人以及大多数免疫婴儿和儿童会对其中一种或几种抗原发生反应,于48小时出现直径＞5mm的红斑和硬结.存在一个或一个以上阳性迟发型皮肤试验通常表明T细胞系统未受损.
诊断细胞免疫最有价值的先进试验是T细胞和T细胞亚群(辅助/诱导细胞和抑制/细胞毒细胞)的计数.通常采用T细胞特异性的鼠单克隆抗体经流式细胞仪作检测.应用全T细胞抗体(抗CD3,抗CD2)检测总T细胞,抗CD4抗体检测T辅助/诱导细胞,抗CD8抗体检测T抑制/细胞毒细胞(这些试验已替代羊红细胞花结法计数T细胞).当辅助T细胞(CD4)计数＜500细胞/μl,高度提示T细胞免疫缺陷.CD4计数＜200细胞/μl,则为重度T细胞免疫缺陷.CD4/CD8(辅助/抑制)细胞比值应＞1.0.此比值倒置也提示T细胞免疫缺陷(在艾滋病CD4/CD8比值降低表示免疫系统进行性受损).单克隆抗体也能有效地检测激活的细胞(CD25),自然杀伤细胞(CD16和CD56)和不成熟的T细胞胸腺细胞)抗原(CD1).
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