分期
一旦作出组织学诊断,进行分期(即判断病变的范围)则有助于决定治疗方案和判断预后.临床分期是以病人的病史,体检以及无创性检查结果为依据.病理学分期需要根据组织病理标本.各种肿瘤分期可参见本手册的有关章节.
纵隔镜检(参见第65节)对非小细胞性肺癌的分期具有特殊价值.若纵隔镜检显示对侧面淋巴结被累及,就无必要为病人施行胸廓切开和肺切除术.
骨髓活检特别有助于判别骨髓转移是来自淋巴瘤还是小细胞肺癌.50%~70%的恶性淋巴瘤(低度和中度)病人骨髓活检为阳性.小细胞肺癌在诊断时只有15%~18%为阳性.
为鉴别转移,摘除腋窝淋巴结作病理学检查(外科疗法一部分)有助于乳腺癌分期.
结肠癌出于治疗和手术分期目的可进行剖腹.某些霍奇金病人在剖腹同时行脾和淋巴结切除及肝活检这对霍奇金病正确分期是必需的.
血清化学和酶的检查有助于分期.肝脏酶(碱性磷酸酶,乳酸脱氢酶,谷丙氨酸转氨酶)的升高提示存在肝脏转移.碱性磷酸酶和血清钙的增高可能是骨转移最早的证据.酸性磷酸酶(受酒石酸盐抑制的)升高提示前列腺癌包膜外扩散.空腹低血糖可能表明有胰岛瘤,肝细胞癌或后腹膜肉瘤.血尿素氮或肌酐水平升高,表明可能继发于盆腔肿块所致的尿路梗阻性疾病,或由于骨髓瘤蛋白在肾小管沉淀而引起的肾内阻塞,也可能由于淋巴瘤或其他癌症所引起的尿酸性肾病.尿酸水平升高常发生于骨髓或淋巴增殖性疾病.甲胎蛋白水平升高见于肝细胞癌和睾丸癌.CEA-S抗原见于结肠癌.β-HCG见于绒毛膜癌和睾丸癌.血清免疫球蛋白水平升高,见于多发性骨髓瘤.同时DNA探针(bcr探针)可确定慢性粒细胞白血病22号染色体改变.
影像学检查CT和磁共振成像(MRI)可用以探查肿瘤在脑,肺,脊髓以及包括肾上腺,腹膜后淋巴结,肝和脾脏等腹部脏器的转移灶.用钆作磁共振造影是脑部肿瘤首选的诊断和评估检查方法.
超声波检查可用于探查眼眶,甲状腺,心脏,心包,肝脏,胰腺,肾脏以及后腹膜区域.在超声波探查指引下可进行经皮作活检术并可将良性肾囊肿与恶性肾细胞癌加以鉴别.淋巴管造影能提示骨盆和下腰部淋巴结肿大,有助于霍奇金病的临床分期,但目前已被CT所替代.
肝脾扫描可确定肝脏的转移和脾肿大.骨扫描识别转移灶远较X线检查为敏感：由于骨扫描阳性需要新骨形成(造骨细胞活动)对单纯溶骨性病损的肿瘤,如多发性骨髓瘤,没有帮助,对这类病人最好选用常规的X线检查.镓扫描有助于一些淋巴系肿瘤疾病的分期.许多肿瘤(如结肠癌,小细胞肺癌),放射性标记的单克隆抗体(如抗CEA和小细胞肺癌细胞)检测可为癌症分期提供重要的依据.
并发症
癌症可引起疼痛,虚弱,神经性疾病,恶心,厌食,癫痫发作,高钙血症,高尿酸血症,梗阻和脏器衰竭等并发症.
心脏填塞常突然发生.最常见的原因是乳腺癌,肺癌和淋巴瘤.由于恶性肿瘤的心包积液出现在心脏填塞之前,病人通常有不确定的胸痛和压迫感的病史.症状在仰卧时加剧,坐起后缓解(参见第209节).为了诊断和治疗必须进行心包穿刺同时应考虑进行胸膜心包窗或心包剥离手术.若存在胸膜腔渗出积液就应抽出,并观察是否再度出现.如果积液迅速再度出现,就应进行胸廓造口术,放入引流管引流,并可使用硬化剂(参见第65节).脊髓受压迫者,需要立即进行治疗以免致残(参见第182节).恶性肿瘤可引起高钙血症(参见第12节).上腔静脉综合征是一种严重的临床征象,需立即处理.
癌症转移病人的疼痛常常是由骨转移,神经或神经丛受侵,肿瘤或积液的压迫所引起.这种疼痛的治疗见167节.
瘤外综合征(参见第81节,第12节和第177节) 瘤外综合征的发生可能是由于肿瘤合成过多的或异位的激素；免疫复合体；异位受体的产生；生理活性化合物的释放或由不明原因所引起的.肿瘤细胞分泌的激素引起如空腹低血糖(胰岛瘤分泌的胰岛素),腹泻(神经内分泌肿瘤即胰岛细胞瘤产生的血管活性的肠多肽)和高血压(嗜铬细胞瘤分泌的肾上腺素和正肾上腺素)等症状.异位合成激素包括异位促肾上腺皮质激素和抗利尿激素(来自小细胞和非小细胞性肺癌),甲状旁腺激素(来自鳞状细胞肺癌,头和颈部癌,膀胱癌),降钙素(来自乳腺癌,小细胞性肺癌和髓样甲状腺癌)和促甲状腺激素(来自绒毛膜癌).临床表现因激素类型而异.治疗奏效取决于控制住原发恶性肿瘤；然而也可用药物减轻症状,例如用二甲胺四环素治疗异位抗利尿激素,赛庚啶治疗类癌瘤综合征或光神霉素和皮质类固醇治疗高钙血症.
真正的瘤外综合征是指与恶性肿瘤相关的,但无可识别的肿瘤合成产物,其临床症状可累及各种组织系统.
神经性瘤外综合征(参见第177节),包括亚急性小脑退行性变,肌萎缩脊髓侧索硬化症,感觉或感觉运动外周神经病,Guillain-Barré综合征,皮肤肌炎,多发性肌炎,重症肌无力以及Eaton-Lambert综合征.多数癌的多神经病变原因不明,除重症肌无力(可用新斯的明或强的松治疗)外,均无特殊疗法.
血液瘤外综合征有纯红细胞再生障碍性贫血,慢性疾病性贫血,粒细胞增多(类白血病反应),血小板增多,嗜酸细胞增多,嗜碱细胞增多和弥散性血管内凝血.此外,特发性血小板减少性紫癜以及抗球蛋白试验阳性的溶血性贫血可并发于慢性淋巴性白血病和霍奇金病的病程中.
肾脏外综合征(膜性肾小球炎)可见于结肠癌,卵巢癌和淋巴瘤患者,由循环中的免疫复合物所引起.
与恶性肿瘤有关的色素沉着性皮肤损害或角化病,包括黑色棘皮症(与胃肠道恶性肿瘤有关),全身性黑变病(淋巴瘤,黑色素瘤,肝细胞癌),Bowen病(肺,胃肠道及泌尿道生殖系恶性肿瘤)以及大面积的多发性皮脂溢性角化病即Leser-Trélat征(淋巴瘤和胃肠道恶性肿瘤).
其他各种瘤外综合征包括发热,乳酸中毒(白血病,淋巴瘤),高脂血症(骨髓瘤),肥大性肺性骨关节病(肺癌或肾癌的肺部转移,胸腺瘤,肉瘤以及霍奇金病).
癌症的预后和治疗参见第144节.
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