染色体异常(参见第286节) 尽管任何恶性肿瘤都具有表型的异质性,但对特定基因的癌都认为是由于某一转化细胞克隆而产生的.重要基因的丢失,易位或复制将使肿瘤细胞增殖超过正常细胞并发展成肿瘤,然而引起这些基因或染色体变化的因素尚不明确.
在某些人类癌肿可发现染色体异常(表142-1),例如慢性粒细胞性白血病病人约80%存在Ph染色体t(9；22)(参见第138节慢性粒细胞白血病),运用G6PD作为蛋白标志进行检查,此类病人红细胞和白细胞仅有单种G6PD同工酶,而他们的成纤维细胞中则含有两种同工酶.这些研究结果表明染色体改变是存在于恶性细胞之中.17号染色体短臂和18号长臂上等位基因丢失,在结直肠癌病因学上有重要意义.17号染色体上等位基因丢失亦涉及乳腺癌,神经胶原瘤,肺癌和骨肉瘤.在17号短臂和18号长臂上的这些部位可能是抑癌基因的位点.
通过家族性结肠息肉症的研究,提出了从正常上皮细胞转化为癌细胞的染色体机制.首先由于在第5号染色体上丢失了抑制性基因,使正常的上皮细胞高度增生.DNA甲基化可造成早期腺瘤,RAS癌基因则使之转化为中期腺瘤,18号染色体上抑制性基因的丢失,使其转化成晚期腺瘤,而17号染色体一个基因丢失使其转为癌.至于肿瘤转移则可能需要其他基因的改变.
对癌细胞的染色体分析可给预后或治疗提供信息例如急性髓细胞性白血病患者,染色体分析正常的其预后比不正常的要好.同样,有15和17号染色体易位的病人总会发生急性早幼粒细胞白血病.
在某些先天性疾病中,由于染色体易断裂,患儿有发生急性白血病和其他癌症的高风险；如Bloom综合征(一种罕见的常染色体隐性遗传病)表现为侏儒症,对光敏感的毛细胞血管扩张性面部红色斑,以及特征性面容.还有Fanconi综合征和唐氏综合征(21三倍体).
环境因素
病毒 与人类恶性病有关的病毒包括疱疹病毒(宫颈癌),巨细胞病毒(卡波西肉瘤),以及EB病毒(Burkitt淋巴瘤,免疫母细胞淋巴瘤和鼻咽癌)和乙型肝炎病毒(肝癌).人类逆转录病毒与T细胞淋巴瘤(HTLA-1)关联.本病易侵犯皮肤和骨骼,高钙血症,并有一白血病期.HTLA-1性肿瘤转化机制是前病毒(病毒RNA基因组的双螺旋链DNA拷贝)整合到细胞基因组.HTLA-2有时伴随一种T细胞连锁并不常见的毛细胞白血病.HIVⅠ和Ⅱ型的发病机制与艾滋病有关(参见第163节),艾滋病患者易发生由病毒引起的卡波西肉瘤和淋巴瘤.
寄生虫 埃及血吸虫已知与膀胱癌关联,常在慢性炎症和纤维化以后发生.华支睾吸虫已知与胰腺和胆管癌关联.
化学致癌 是一种多步骤过程.(1)初发期,单个细胞接触致癌原可能潜发为一肿瘤克隆；(2)促进期(呈可逆性),该肿瘤克隆依赖一种化学剂或几无致癌活性药物而持续存在.(3)进展期,肿瘤细胞不可逆地生长.当一种几无或全无致癌能力的辅致癌剂与另一致癌剂同时存在时,前者可增强后者的致癌作用.化学致癌作用受年龄,内分泌状况,饮食,其他外来因素(如辅致癌剂或促进剂)和免疫状态的影响.常见的化学致癌剂列于表142-2.
紫外线照射 是皮肤癌(即基底细胞癌,鳞状细胞癌,黑素瘤以及色素沉着性干皮病)明确的病因.
电离辐射 是致癌的,例如在广岛和长崎原子弹爆炸的幸存者中白血病和一些其他癌症的发病率要比预期的要高.同样,用电离辐射X射线治疗非恶性疾病(面部痤疮,胸腺和淋巴结肿大,强直性脊椎炎)时,癌症发病率亦增高,所发生的癌肿包括急性和慢性白血病,霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤,多发性骨髓瘤,以及最终转成急性非淋巴细胞性白血病的再生障碍性贫血,骨髓纤维化,黑色素瘤和甲状腺癌.工业接触(例如矿工接触铀)与15~21年潜伏期后发生的肺癌是有关的.长期接触职业性放射或内部蓄积的二氧化灶,易发生血管肉瘤和急性非淋巴细胞白血病.
慢性皮肤的刺激 导致慢性皮炎,偶尔最终也可发生鳞状细胞癌.慢性皮肤的刺激 导致慢性皮炎,偶尔最终也可发生鳞状细胞癌.
免疫性疾病
免疫性疾病患者容易发生淋巴网状细胞肿瘤,因而要定期监测.一旦发现有淋巴结肿大或可疑的淋巴结必须作活检诊断.急性淋巴细胞性白血病,脑瘤和胃癌的发生率在共济失调性毛细血管扩张症患者中超过正常人群.Wiskott-Aldrich综合征和X连锁无丙种球蛋白血症的病人,也属于发生淋巴瘤和急性淋巴细胞性白血病的高危人群.
由于免疫抑制剂或HIV感染所引起的免疫缺陷病患者有发生各种肿瘤的风险,特别是易发大细胞淋巴瘤和卡波西肉瘤.同样,SLE,类风湿关节炎和干燥综合征患者亦有发生淋巴瘤的危险,常为B细胞型,推测与免疫状态改变有关.
诊断和筛选
完整的病史和体格检查是早期诊断的必要条件.医生应注意到易感因素并特别询问家庭肿瘤史,环境接触和既往史(如自体免疫性疾病,以往免疫抑制疗法,艾滋病).系统回顾很重要,应询问乏力,体重减轻,发热或盗汗,咳嗽,咯血,呕血,便血,大便习惯改变和持续性疼痛,体检时要特别注意皮肤,淋巴结,肺,乳房,腹部,睾丸和前列腺,直肠以及阴道检查.
癌肿筛选和早期诊断的主要目的是降低癌肿死亡率；采取较轻易的治疗；减少费用.降低癌肿死亡率的筛选检查有：巴氏(Pap)涂片(宫颈癌),乳房的自我检查和乳房钼靶摄片检查(乳腺癌).美国癌症协会所推荐的检测方法参见表142-3.然而筛选检查也有其本身缺陷,如假阳性可引起身心损伤,假阴性可造成延误诊治,以及在筛选过程中可造成损伤.
肿瘤可合成不引起临床症状的蛋白,如β-人绒毛膜促性腺素,甲胎蛋白,癌胚抗原,CA125和CA135).这些蛋白产物可用作肿瘤标志以动态评估患者疾病转归或治疗的效果(参见第143节).
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